Gastroezofagealni refluks kod djece - simptomi i metode liječenja

Gastroezofagealni refluks (GER) odnosi se na suprotno kretanje želučanih sadržaja kroz ezofagalni ventil natrag u jednjak. Teza "refluksa" u prijevodu s latinskog znači obrnuto protjecanje u usporedbi s prirodnim pokretima. Gastroezofagus doslovno preveden s engleskog kao gastroezofagealni refluks. GER može biti normalan fiziološki ili patološki indikator.

Fiziološka manifestacija GER-a

Gastro-ezofagealni refluks je norma za djecu prve godine života, zbog nastavka formiranja probavnog sustava. U procesu regurgitacije, zarobljeni zrak i prekomjerna hrana koja nije zasićena hranjivim tvarima uklanja se iz gastrointestinalnog trakta. Prekomjerna hrana izaziva fermentaciju i propadanje, uzrokujući nadutost i koliku djetetu. Gastroezofagealni refluks fiziološke prirode štiti djetetovo tijelo od prejedanja i bolnih senzacija.

(od 1000 djece)

Do prve godine, dijete je gotovo u potpunosti formiralo probavni sustav: sluznicu, proizvodnju enzima, sfinkter, međutim, mišićni sloj gastrointestinalnog trakta slabo je razvijen. Do 12-18 mjeseci, dječja manifestacija fiziološke reflukcije potpuno se zaustavlja, osim patoloških abnormalnosti.

Čimbenici rizika za patološki razvoj GER-a

Gastroezofagealni refluks, koji je posljedica patoloških stanja u gastrointestinalnom traktu i ne prolazi dugo, dijagnosticira se kao gastroezofagealna refluksna bolest (GERD).

Kongenitalne anomalije povezane s gastroezofagealnim refluksom kod djece mlađe od jedne godine rezultat su:

• prerano rođenje;
• prenosi fetalnu insuficijenciju fetusa (hipoksija);
• gušenja novorođenčadi kao rezultat gladovanja kisika i prekomjerne nakupljanja ugljičnog dioksida u krvi i tkivima (asfiksiranje);
• ozljeda rođenja kralježnice vrata maternice;
• upalni procesi u gastrointestinalnom traktu;
• patološki razvoj jednjaka;
• bolesti gornjeg dijela probavnog sustava na genetskoj razini, uključujući GERD;
• nepravilan način života majke tijekom trudnoće.

Bolest gastro-jednjaka refluksa često je stečeno patološko stanje kod djece i javlja se kao posljedica:

1. netolerancije na laktozu zbog niske razine enzima - laktaze, što ga pomaže probaviti;
2. alergije na hranu, uglavnom netolerancije na proteine ​​kravljeg mlijeka;
3. majčinska pothranjenost tijekom dojenja;
4. rano umjetno hranjenje;
5. dugotrajno liječenje protuupalnim lijekovima i lijekovima, koji uključuju teofilin;
6. nepravilna prehrana;
7. smanjen imunološki sustav;
8. zarazne bolesti uzrokovane gljivicama Candida, herpes, citomegalovirus;
9. bolesti gastrointestinalnog trakta: gastritis, peptički ulkus, poremećaji stolice.

VAŽNO! Preopterećenje je čest uzrok stečenog GER-a kod djeteta, zbog čega višak sadržaja želuca stavlja pritisak na sfinkter esophageal, ometajući njezinu funkcionalnost u budućnosti.

Recenzije stručnjaka o gastroezofagealnom refluksu kod djece. Što može biti uzrokovano kongenitalnom i stečenom patologijom. Simptomi i preventivne mjere.

Simptomi GER u novorođenčadi

Prilično je teško utvrditi uzrok GER-a u maloj djeci, jer ne mogu reći što je uznemirujuće i kako se može pogoditi samo simptomima i promatranjima roditelja.

Simptomi gastroezofagealnog refluksa kod djece:

• česta regurgitacija;
• belching;
• povraćanje ne probavljaju hranu;
• štucanje;
• neugodno gori osjećaj u želucu i jednjaku;
• oslabljena stolica;
• povećano stvaranje plina;
• gubitak težine;
• stalno plač i anksioznost nakon jela.

U ranoj fazi razvoja, GERB može biti asimptomatski.

GERD klasifikacija

Bolest gastroezofagealnog refluksa podijeljena je s:

• oblik tijeka;
• ozbiljnost;
• vrsta.

Obrasci bolesti gastroezofagealnog refluksa

GERB je podijeljen u dva oblika:

1. akutnom, što je rezultat netočne funkcionalnosti gastrointestinalnog trakta. U ovom obliku, postoji dječja bol, nedostatak apetita, slabost.
2. kronični, koji proizlazi iz bolesti probavnog sustava. Može se dogoditi neovisno s nepravilnom prehranom.

ozbiljnost

Prema stupnju razvoja, gastro-ezofagealna bolest podijeljena je u 4 faze:

• Faza 1 ima blage simptome ili je asimptomatska. U procesu razvoja patologije, iritacije, otekline i crvenila sluznice jednjaka pojavljuje se mala erozija od 0,1 do 2,9 mm.
• Stadij 2 se manifestira u obliku žgaravice, boli i težine nakon jela. U jednjaku nastaju ulceri od 3 do 6 mm, koji inficiraju sluznicu, dajući mu dijete neugodu.
• Stadij 3 se očituje snažno izraženim simptomima: bol kod gutanja, uobičajeni osjećaj peckanja u prsima, osjećaj težine i bol u želucu. Ulceri čine ukupnu leziju ezofagealne sluznice za 70%.
• Faza 4 je bolna i opasna za zdravlje mrvica, koja se može degenerirati u kancerozne bolesti. Ezofag je pogođen više od 75% ukupne mase. Dijete je stalno zabrinuto zbog boli.

Gastroezofagealna bolest dijagnosticira se u 90% slučajeva u drugoj fazi, kada se simptomi pojave. Posljednje faze razvoja mogu se izliječiti kirurškim zahvatom.

Vrste GERD-a

Zbog pojave bolesti, gastroezofagijska bolest je podijeljena na sljedeće vrste:

1. katarhal - tijekom kojeg dolazi do kršenja sluznice jednjaka uslijed ulaska kiselih sadržaja želuca;
2. edematous - u tom procesu jednjak se sužava, zidovi se zatežu i sluznica muči;
3. exofoliativni - složeni patološki proces koji rezultira odvajanjem fibrina visoke molekulske mase, što dovodi do krvarenja, teške boli i kašlja;
4. pseudomembrano - uz mučninu i povraćanje, masa koja sadrži film sivkasto-žute komponente fibrina;
5. ulcerativni - najsloženiji oblik, koji se javlja s ulcerativnim lezijama i može se izliječiti samo kirurškim zahvatom.

Uz česte i redovite pritužbe djeteta, hitno je potrebno konzultirati liječnika.

Komplikacije nakon GERB

Budući da se simptomi refluksa ne mogu manifestirati odmah, prilično je teško propisati pravodobno liječenje djeteta. Kao rezultat zanemarene bolesti pojavljuju se kompleksni patološki procesi:

• opeklina sluznice jednjaka želučanog sadržaja;
• avitaminoza na pozadini smanjenog apetita i nedostatka korisnih tvari, gubitka tjelesne težine;
• promjene u fiziološkom obliku esofagusa, što dovodi do kroničnih gastrointestinalnih bolesti: čireva, onkologija;
• upala pluća i / ili astme nastale uslijed ulaska sadržaja želuca u dišni sustav;
• dentalne bolesti, uglavnom poraz zubne cakline s klorovodičnom kiselinom.

Često se javljaju štucanje ili belching koji mogu ukazivati ​​na gastroezofagealni refluks djeteta. Nisu svi pedijatri moći identificirati ovu bolest. S redovitom pojavom takvih simptoma, pitajte liječnika pedijatara za upućivanje uskog stručnjaka - gastroenterologa.

dijagnostika

Dijagnostičke mjere za otkrivanje GERB uključuju:

1. endoskopska metoda ispitivanja - pomaže u identificiranju patoloških upalnih stanja u jednjaku od promjena u sluznici do krvarenja;
2. histološki pregled (biopsija) omogućuje otkrivanje staničnih promjena u epitelu, kao rezultat utjecaja prethodnih bolesti;
3. manometrijski pregled, koji omogućuje mjerenje tlaka unutar lumena jednjaka i procjenu motoričke aktivnosti i funkcionalnosti oba ventila jednjaka;
4. Tehnike testiranja pH mogu odrediti dnevni broj i trajanje refluksa;
5. Dijagnostika X-zračenja pomaže u otkrivanju čira na jednjaku, sužavanju lumena i hernijacije otvora dijafragme.

Dijagnoza GERB može se dodijeliti kako u klinici tako iu bolnici.

Prevencija i liječenje GERB-a

Za liječenje gastro-ezofagealne bolesti, stručnjaci preporučuju sveobuhvatan tretman. Ovisno o simptomima i stupnju razvoja bolesti, primjenjuju se:

• ispravan način rada;
• liječenje lijekovima;
• kirurška intervencija.

Pravilan način rada uključuje hranu za prehranu - obvezno pridržavanje frakcijske uravnotežene prehrane. Posljednji obrok mora biti najmanje 3 sata prije spavanja. Trebali biste spavati na povišenom položaju, glava i prsni koš bi trebali biti 15-20 cm viši od donjeg dijela tijela. Osigurajte dijete s labavom odjećom koja nije pretjerano abdominalna.

Savjet! Nemojte prisiliti dijete da jede sili, bolje se hrani malo, ali češće.

Liječenje lijekova ima nekoliko smjerova:

1. normalizaciju kiselinske barijere - za tu svrhu korištenje antisekretornih lijekova: "Rabenprazol", "Omeprazol", "Esomeprazol", "Pantoprazol", "Fosfolugel", "Maalox", "Almagel";
2. poboljšanje motoričke aktivnosti sustava jednjaka postiže se pojačavanjem gastrointestinalnih perzistentnosti uz pomoć lijekova Domperidon i Metoclopramide;
3. obnova sluznice jednjaka javlja se uz pomoć vitamina: pantotenska kiselina (B5) i metilmetionin sulfonijev klorid.

Uz pomoć terapije lijekovima, dolazi do anestezije, vraća, blokira ezofagalni ventil i smanjuje oslobađanje klorovodične kiseline.

Kirurška intervencija se koristi u konačnim fazama razvoja gastroesophageal bolesti nakon potpune studije pacijenta, uzimajući u obzir preporuke liječnika različitih smjerova: gastroenterologa, kardiologa, anesteziologa, kirurga. Operacija se propisuje u slučajevima kada je liječenje lijekom ili patološki proces dugo prouzročio tešku štetu tijelu.

Bolest gastroezofagealnog refluksa je ozbiljna i opasna bolest za djecu i odrasle. Kako bi se spriječilo patološko stanje u djetetovom tijelu, potrebno je poštivati ​​točan režim i ne odgoditi posjet liječniku ako dijete ima slične simptome.

Suvremene ideje o gastroezofagealnom refluksu kod djece

AI Khavkin, V.F. Ljubavna čarolija

Moskovski institut za pedijatriju i pedijatrijsku kirurgiju, MAPO, St. Petersburg

Od bolesti gastroezofagealnog refluksa (GERD), odnosi se na razvoj raznih oštećenja jednjaka, kao ekstrapischevodnyh manifestacije izazvane patološkog cast sadržaja iz želuca u jednjak. Razvija se bez obzira na to postoje li morfološke promjene u jednjaku ili ne. Bolest gastroezofagealnog refluksa je najčešća gastroenterološka patologija. Njegova učestalost u populaciji iznosi 2-4%. S endoskopskim pregledom gornjeg GI trakta, ta se bolest nalazi u 6-12% slučajeva.

Sa stajališta opće patologije, refluks je sam po sebi kretanje sadržaja tekućine u bilo kojem komuniciranom šupljim organima u suprotnom, antifiziološkom smjeru. To se može dogoditi kao rezultat funkcionalne insuficijencije ventila i / ili sfinktera šupljih organa, te u vezi s promjenom gradijenta tlaka u njima. Gastroezofagealni refluks (GER) znači nehotično propuštanje ili bacanje želučanih ili gastrointestinalnih sadržaja u jednjak. U osnovi, to je normalni fenomen promatran u ljudi, a istodobno se ne razvijaju patološke promjene u okolnim organima.

Fiziološki gastroezofagealni refluks obično se opaža nakon obroka, karakteriziran nedostatkom kliničkih simptoma, kratkotrajnim epizodama gastroezofagealnog refluksa, rijetkim epizoda refluksa tijekom spavanja. Pored fiziološkog gastroezofagealnog refluksa, s produljenom izloženosti kiselom želučanom sadržaju u jednjaku, može se pojaviti patološki gastroezofagealni refluks koji se opaža kod bolesti gastroezofagealnog refluksa. To narušava fiziološku pokretljivost himusa, koji je praćen ulazom u jednjak i dalje, u orofaring, sadržaja koji može uzrokovati oštećenje sluznice. Patološki gastroezofagealni refluks obilježen je čestim i dugotrajnim epizodama refluksa, promatranih dana i noći i uzrokujući početak simptoma koji upućuju na oštećenje sluznice jednjaka i drugih organa. Osim toga, mikrobna flora neobično za njega ulazi u jednjak, što također može uzrokovati upalu sluznice.

Patologija gastrointestinalnog trakta u bronhijalnoj astmi (BA) vrlo je česta. Istodobno, patološki gastroezofagealni refluks smatra se okidačem napadaja astme, uglavnom tijekom noći. Napuhani napad koji je povezan s aspiracijom želučanih sadržaja prvi put je opisao Osler 1892. godine. Daljnja istraživanja postavila su temelje za detaljnu studiju problema, uvođenjem pojma "refluksom izazvana astma". Otkriveno je smanjenje prohodnosti dišnih putova na pozadini žgaravice (jedna od manifestacija gastroezofagealnog refluksa), što je kasnije potvrđeno eksperimentalno. Treba naglasiti da je problem odnosa gastroezofagealnog refluksa i respiratornih poremećaja prethodno razmatran samo u vezi s plućnom aspiracijom. U posljednjih nekoliko godina, pokazalo vodeću ulogu gastroezofagealni refluks u razvoju kardio-respiratorni simptomi, koje uključuju: refleks bronhospazma, laryngospasm refleks, refleks Središnja apnea i refleks bradikardija.

GER je prvi put opisao Quinke 1879. godine. I, unatoč takvom dugom razdoblju proučavanja ovog patološkog stanja, problem ostaje u potpunosti riješen i vrlo je relevantan. Prije svega, to je zbog širokog raspona komplikacija koje uzrokuju gastroezofagealni refluks. Među njima su: refluksni ezofagitis, čirevi i stenovi jednjaka, bronhijalna astma, kronična upala pluća, plućna fibroza i mnogi drugi.

Glavni uzroci patološkog gastroezofagealni refluks, odlučujući faktor u razvoju bolesti gastroezofagealnog refluksa, smatra neuspjeh gastroezofagealnog spoja (neuspjeh donjeg sfinktera jednjaka, česte epizode prolazne relaksacije donjeg sfinktera jednjaka), nedovoljno jednjaka samočišćenja i neutralizacije s klorovodičnom kiselinom, patologija želuca, što dovodi do povećanje epizoda fiziološkog gastroezofagealnog refluksa.

Izolirati broj struktura, dajući anti-refluksu mehanizam: phrenic-ezofagealni ligament sluznice „izlaz” (Gubareva puta), stabljike otvora oštri kut ušća jednjaka u želucu (kut grana bloka), duljina trbušne dijela jednjaka. Međutim, dokazano je da u zatvarajućem mehanizmu cardia glavna uloga pripada NPS-u, čija nedostatnost može biti apsolutna ili relativna. PS, ili proširenje srčanog mišića, strogo govoreći, nije anatomski autonomni sfinkter. Istodobno, NPS je zadebljanje mišića koje nastaju mišići jednjaka, posjeduje posebnu inervaciju, opskrbu krvlju, specifičnu autonomnu motoričku aktivnost, što nam omogućava liječenje NPS-a kao zasebne morfofunkcionalne formacije. Najizrazitiji NPC stječe se 1-3 godine života. Nadalje, alkalizacijsko djelovanje sline i klirens jednjaka, tj. Antireflux mehanizmi koji štite jednjaka od agresivnih želučanih sadržaja, mogućnost samopročišćavanja kroz propulzivne kontrakcije. Temelj ovog fenomena je primarna (autonomna) i sekundarna peristaltika zbog gutanja. Važnu ulogu među antireflux mehanizmima igra takozvana "otpornost tkiva" sluznice. Postoji nekoliko komponenti otpornosti tkiva jednjaka: predepitelial (sloj sluzi, ne-mješoviti vodeni sloj, sloj bikarbonatnih iona); epitelni strukturni (stanične membrane, vezivni kompleksi stanica-stanica); epitelni funkcionalni (epitelni transport Na + / H +, Na + ovisna Cl- / HCO-3, unutarstanični i vanstanični puferski sustavi, stanična proliferacija i diferencijacija); postepithelial (protok krvi, ravnoteža bazične kiseline i bazi tkiva).

Gastroezofagealni refluks je uobičajena fiziološka pojava kod djece tijekom prva tri mjeseca života, a često je praćena uobičajenom regurgitacijom ili povraćanjem. Uz nerazvijenost distalnog jednjaka, osnova za refluks u novorođenčadi su takvi razlozi kao i beznačajni volumen trbuha i njegov kuglasti oblik, usporavajući pražnjenje. Uglavnom, fiziološki refluks nema kliničkih posljedica i prolazi spontano kada se postupno uspostavlja učinkovita barijera protiv refluksa uvođenjem čvrste hrane. U djece starije retrogradna je bačena hrana može izazvati takve faktore kao što je povećanje u želučanom volumenu (obilan obrok, prekomjerno lučenje solne kiseline, pilorospazm i gastrostasis), horizontalni ili nagnuti položaj tijela, povećana unutaržclučanom pritiska (prilikom nošenja uske pojaseve i korištenje plinom pića). Kršenje antireflux mehanizama i mehanizama otpornosti na tkivo dovelo je do širokog raspona patoloških stanja koja su ranije spomenuta i zahtijevaju odgovarajuću korekciju.

Početni dijelovi dišnih i gastrointestinalnih trakta susjedni su u orofaringiju. Kretanje hrane i sekrecije u ovom susjednom prostoru zahtijeva koordiniranu neuromuskularnu kontrolu kako bi se spriječio ulazak himusa u traheobronhijalno stablo. Stoga, jedan od uzroka oštećenja dišnog trakta može biti i usisavanje sadržaja usne šupljine za vrijeme gutanja (gušenje na pozadini poremećaja bulbar-a itd.). Proces mikroaspiracije kao rezultat patološkog gastroezofagealnog refluksa može uzrokovati razvoj takvih stanja kao što su kronični bronhitis, ponavljana upala pluća, plućna fibroza, epizoda gušenja, apneja.

Neuspjeh antireflux mehanizma može biti primarni i sekundarni. Sekundarni neuspjeh može biti posljedica hiatalne kile, pylorospazma i / ili pylorične stenoze, stimulansa želučane sekrecije, skleroderme, gastrointestinalne pseudo-opstrukcije itd.

Tlak donjeg sfinktera jednjaka također smanjuje pod utjecajem gastrointestinalnih hormona (glukagon, somatostatin, kolecistokinin, sekretin, vazoaktivni intestinalni peptid, enkefaline), broj lijekova: antikolinergici, kofein blokatora b-adrenoreceptora, nitrati, teofilin, blokatori kalcijevih kanala (verapamil, nifedipin), opijati i hrana (alkohol, čokolada, kava, masti, začini, nikotin).

Primarni neuspjeh antireflux mehanizama u maloj djeci, u pravilu, temelji se na disregulaciji jednjaka iz vegetativnog živčanog sustava. Vegetativna disfunkcija najčešće je uzrokovana hipoksijom mozga koji se razvija tijekom nepovoljne trudnoće i porođaja. Izražena je izvorna hipoteza o uzrocima trajnog gastroezofagealnog refluksa. Taj se fenomen razmatra sa stajališta evolucijske fiziologije, a gastroezofagealni refluks identificira se s takvim filogenetski drevnim adaptivnim mehanizmom kao i ruminiranje. Oštećenja mehanizama odlaženja zbog traume rađanja dovode do pojave funkcija koje nisu karakteristične za čovjeka kao biološke vrste i koje su patološke prirode. Odnos između natalnih oštećenja kralježnice i kralježnice, često u području cerviksa i funkcionalnih poremećaja probavnog trakta, utvrđeno je. U proučavanju vratne kralježnice, takvi pacijenti često se otkriju pomicanje od tijela kralješaka na različitim razinama, odgoditi vrijeme okoštavanje kvrga prednjeg luka 1. vratne kralježnice, prijevremeni degenerativne promjene u obliku osteoporoze i platispondilii, barem - soja. Te promjene su obično u kombinaciji s različitim oblicima funkcionalnih poremećaja probavnog trakta i jednjaka diskinezije pojavljuju, neuspjeh donjeg sfinktera jednjaka, cardiospasm, zavoj želuca piloroduodenospazmami, duodenospazmami, diskinezije tankog crijeva i debelog crijeva. U 2/3 bolesnika otkriveni su kombinirani oblici funkcionalnih poremećaja: različiti tipovi diskinezije tankog crijeva s gastroezofagealnim refluksa i uporni pylorospazam.

Lezikula sluznice jednjaka može se ponovo pojaviti s brojnim somatskim, parazitskim, vaskularnim i drugim bolestima djeteta. Treba napomenuti da je u gastroenterologiji izolirana lezija jednog organa iznimka, a ne pravilo. To jest, identificiranje lezija jednjaka trebalo bi poslužiti kao razlog za traženje patologije u drugim organima probavnog sustava i, obrnuto, u slučaju patologije potonjeg, kombinirana lezija jednjaka treba biti isključena. Često se utječe na sluznicu distalnog dijela jednjaka kroničnih bolesti želuca i duodenuma: antralni gastritis, gastroduodenitis, peptički ulkus. Te bolesti karakteriziraju konstantno povećano stvaranje kiseline, što ima učinak na donji ezofagealni sfinkter (Tablica 2).

Tablica broj 2. Klasifikacija endoskopskih znakova GERB u djece (prema I.Tytgatu u modifikaciji VF Privorotsky i sur.)

1 stupanj. Umjereno označena fokalna eritema i (ili) lomljivost sluznice abdominalnog jednjaka. Umjerena oštećenja motora u području PS (porast Z-linije do 1 cm), kratkotrajni izazvani Subtotal (duž jedne od zidova) prolapsi do visine od 1-2 cm, smanjenje tonusa PS-a.

2 stupnja. Isti + ukupni hiperemija abdominalnog jednjaka sa žarišnim fibrinoznim plakom i mogućeg pojavljivanja pojedinačnih eroziona površine, često linearnog oblika, smještene na vrhovima nabora jednjaka. Poremećaji motora: različiti endoskopski znakovi NKZh, ukupni ili podzotalni izazvani prolaps do visine od 3 cm s mogućom parcijalnom fiksacijom u jednjaku.

3 stupnja. Isto + širenje upale u prsnom jednjaku. Višestruka (ponekad spajanje erozije), koja se ne nalazi kružno. Moguće povećane kontaktne ranjivosti sluznice. Poremećaji motora: isti + izraženi spontani ili izazvani prolapsi iznad nogu s membranom s mogućom parcijalnom fiksacijom.

4 stupnja. Čir ulkusa. Barrettov sindrom. Stenoza jednjaka.

Jedna od najozbiljnijih komplikacija kroničnog hepatitisa, ciroze jetre, tromboze slezene vene i nekih rijetkih bolesti (Brill-Simmersova bolest, Budd-Chiariov sindrom) je portalna hipertenzija koja se temelji na kršenju protoka krvi iz sustava portalskih vena. Rezultat je širenje vene jednjaka, koje se uronju u lumen u obliku debla i čvorova, ujedinjene malim vaskularnim pleksusima. Stalna venska staza uzrokuje kršenje trofizma sluznice i cijelog zida jednjaka, što dovodi do atrofije i dilatacije jednjaka i pojave gastroezofagealnog refluksa. Patološke promjene u organima gastrointestinalnog trakta također su svojstvene određenim oblicima sustavnih bolesti vezivnog tkiva. Najjasnije kliničke i morfološke promjene u jednjaku nalaze se u sklerodermi, dermatomyositis, periarteritis nodosa, sistemski lupus erythematosus. U nekim slučajevima promjene u jednjaku u sustavnim bolestima vezivnog tkiva prethode izraženoj kliničkoj simptomatologiji osnovne bolesti i djeluju kao prekursori. Većina promjena u jednjaku javlja se sa sustavnom sklerodermom. Njihova učestalost iznosi 50-84%. Vodeći patogenetski mehanizam oštećenja jednjaka u ovoj bolesti je smanjenje njegove motoričke funkcije. U ranoj fazi, to je zbog vazomotornih poremećaja, kasnije - atrofije mišića. Prije svega, peristaltika je uznemirena, a zatim - mišićni ton.

Tipična manifestacija je gastroezofagealni refluks u cističnoj fibrozi. To je zbog nekoliko čimbenika:

• disfunkcija želuca: usporavanje pražnjenja želuca, povećanje proizvodnje HCl i oštećenje motoričke funkcije;
• oštećenje dišnog sustava: sekundarni porast intraabdominalnog tlaka tijekom epizoda kašlja;
• fizioterapija: posturalna drenaža može stimulirati gastroezofagealni refluks kod odabranih bolesnika.

U Sandiferovom sindromu, koji se javlja kod djece mlađih od 6 mjeseci, gastroezofagealni refluks kombinira se s kratkotrajnim kontrakcijama tonika gornjih ekstremiteta s napetosti mišića vrata i nagiba glave (tip I) ili kada je gastroezofagealni refluks uzrokovan prisustvom membranske kile (tip II). Ovi se fenomeni obično promatraju nakon jela. Odsutna je specifična epileptička aktivnost na EEG-u. U tom slučaju, liječenje gastroezofagealnog refluksa uzrokuje poboljšanje.

Kao što je ranije spomenuto, jedna od najopasnijih komplikacija gastroezofagealnog refluksa je mikroaspiracija sadržaja želuca u dišne ​​puteve. Plućna aspiracija uzrokovana gastroezofagealnim refluksa, u nekim slučajevima, može uzrokovati upalu pluća, plućni apsces i sindrom smrti djeteta, često temeljeni na središnjoj apneji ili refleksnom bronhospazmu. Osim toga, zabilježen je odnos između gastroezofagealnog refluksa i refleksnog bronhospazma, koji se ostvaruje zbog povećanog utjecaja vagusovog živca.

Mehanizam mikroaspiracije privukao je zanimanje istraživača dugi niz godina. Zaštita od pluća aspirata uključuje koordinaciju refleksa gutanja i zatvaranje glottisa tijekom gutanja. Stanje gornjeg ezofagealnog sfinktera, peristaltika jednjaka određuje razvoj mikroaspiracije s gastroezofagealnim refluksa. Uz izravan dugotrajan kontakt s ispražnjenim sadržajem moguće je oštećenje sluznice dišnog trakta, što dovodi do razvoja bronhospazma, povećanja produkcije tajne bronhijalnog stabla. U slučaju prolaznog kontakta aspiriranih sadržaja, refleks kašlja može se stimulirati. U razvoju kašlja u ovom slučaju igra ulogu uključivanja specifičnih ždrijela receptora.

Mikroaspiracija je jedna od mogućih komponenti mehanizma za razvoj astme izazvanog refluksom. Međutim, dokumentiranje je prilično teško. Ispitivanje radiosotopusa pokazalo se kao informativna metoda za otkrivanje mikroaspiracije. Prema nekolicini autora, najznačajniji u stvaranju GER-inducirane astme je refleksni mehanizam za razvoj napada astme. Povećanje broja patoloških refluksa na pozadini povećanja intragastrične sekrecije HCl (odnosno, cirkadijurnih ritmova proizvodnje kloridne kiseline) uglavnom se javlja u razdoblju od 0 do 4 sati. Bacanje agresivnog sadržaja stimulira vagalne receptore distalnog jednjaka refleksivno, izazivajući efekt bronhokonstriktora (vidi sliku).

Prilikom uporabe ezofagealnog pH mjerenja, pokazano je povećanje učestalosti refluksa gastroezofageusa, što dovodi do napada astme u bolesnika s bronhijalnom astmom. Zabilježeno je značajno smanjenje zasićenja kisika u krvi i prisilni ekspiratorni volumen u jednoj sekundi u bolesnika s bronhijalnom astmom s navodnjivanjem distalnog jednjaka s slabom otopinom HCl, te s navodnjivanjem distalnog jednjaka s kiselom otopinom, primijećeno je povećanje otpornosti na dišne ​​putove. Učinak bronhokonstrikcije je izraženiji u bolesnika s refluksom esophagitis, što ukazuje na važnost upalnog procesa ezofagealne sluznice u patogenezi napada astme. Podaci o jačini djelovanja bronhokonstriktora u bolesnika s refluksnim ezofagitisom ukazuju na mogućnost sudjelovanja u patološkom mehanizmu vagalnih receptora u prisutnosti upalnog procesa jednjaka. Niz autora sugerira prisustvo specifičnih receptora za oštećenje sluznice jednjaka, takozvanih nociceptora. Ova teorija vjerojatno može objasniti zašto fiziološki refluks ne dovodi do kašlja i napadaja astme. Kašalj koji proizlazi iz gastroezofagealnog refluksa može se u određenoj mjeri smatrati aktivacijom plućnih obrambenih mehanizama. Međutim, kašalj dovodi do porasta intratorakalnog tlaka, otežava patološki refluks i ponovno aktivira mehanizam aktivacije vagalnih receptora. Hipotetski mehanizam za razvoj bronhospazma izazvanog refluksom je sljedeći: ezofagealni receptori, kao odgovor na refluks želučanog sadržaja, aktiviraju refleksno lučno-vagalno aferentno vlakno - jezgra vagus-efferent vlakana. Učinak na bronhijalno drvo očituje se u obliku refleksnog kašlja ili bronhospazma.

U 25-80% slučajeva (ovisno o kriterijima koji se koriste za otkrivanje refluksa) otkriveni su patološki gastroezofagealni refluks kod djece s bronhalnom astmom, a značajno je manje detektivnosti u kontrolnoj skupini. Često se otkriva gastroezofagealni refluks kod djece s izraženim simptomima noćne bronhijalne astme. To je zbog činjenice da refluksa želučanog sadržaja noću uzrokuje produlji učinak kiseline na sluznici jednjaka (zbog položaja djeteta na leđima, smanjujući količinu sline i broj pokreta koji gutaju) i uzrokuje primjenu bronhospazma zbog mikroaspiracije i neuroreflex mehanizma. Prema S. Orensteinovom istraživanju, osim bronhospazma, gastroezofagealni refluks može uzrokovati laringospazam s naknadnim razvojem apneje, stridora i sindroma smrti dojenčeta. Ovaj fenomen se češće promatra u maloj djeci. Raring, u pravilu, iznenada se razvija, blokirajući prodor zraka u dišni sustav. To se očituje opstrukcijskom apnoom, u kojoj se strujanje zraka u pluća zaustavlja usprkos neprestanim pokušajima disanja. U slučaju nepotpune laringopazme, zrak ulazi u dišni sustav, a otpor suženog grkljana ostvaruje se kao stridor. U dojenčadi, pored refleksno-opstruktivne apneje spavanja uzrokovane gastroezofagealnim refluksa, postoji i refleksna središnja apneja. Omjer središnjeg mehanizma pojavljivanja apneje u dojenčadi sa stanjem gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta sugerira da kod hranjenja djece tijekom sisanja i gutanja postoji odgoda disanja, koja može dosegnuti patološko trajanje. Aferentni impulsi iz laringealnih i nazofaringealnih receptora gornjeg grkljanog živca koji graniče s orofaringom mogu uzrokovati središnju apneju u kombinaciji s gutanjem.

Iz toga slijedi da gastroezofagealni refluks može biti uzrok širokog raspona respiratornih poremećaja uzrokovanih izravnim djelovanjem kiselih želučanih sadržaja i neuroreflex mehanizama. S druge strane, respiratorni poremećaji mogu same uzrokovati razvoj gastroezofagealnog refluksa, ako utječu na bilo koji mehanizam protu-refluksa (povećani tlak u trbuhu i smanjeni intratorakalni tlak). Na primjer, tlak u trbuhu se povećava s prisilnim istjecanjem uzrokovanim kašljem ili kratkom daha. Intratorakalno tlak smanjuje pod utjecajem prisilnog ekspiratornog stridor vrijeme i zastoje (tako stridor i zastoje, vjerojatno uzrokovane gastroezofagealnog refluksa mogu, sa svoje strane, povećavaju ekspresiju refluksa).

Kliničku sliku bolesti gastroezofagealnog refluksa u djece karakterizira uporna povraćanje, regurgitacija, belching, štucanje, jutarnji kašalj. U budućnosti se pridružuju simptomi poput osjećaja gorčine usta, žgaravice, bolova u prsnom košu, disfagije, noćnog hrkanja, napada napora disanja i oštećenja zubne cakline. U pravilu, simptomi kao što su žgaravica, bolovi iza strijca, vrata i leđa, već se promatraju s upalnim promjenama u jednjaku, tj. s refluksom esophagitis. Korisno je saznati koji čimbenici povećavaju ili smanjuju simptome refluksa: položaj tijela, prehrambene navike, lijekove. Mnogi autori naglašavaju da refluksni ezofagitis uzrokuje bol, nalik anginu, ali nije povezan s srčanim bolestima. Za ovu manifestaciju refluksnog ezofagitisa karakterizira pojava boli u vodoravnom položaju tijela i olakšanje boli uzimanjem antacida.

Takozvane ne-ezofagealne manifestacije bolesti gastroezofagealnog refluksa uključuju refluks laringitis, faringitis, otitis medij, noćni kašalj. U 40-80% slučajeva, bolest gastroezofagealnog refluksa je registrirana kod bolesnika s bronhijalnom astmom. Osobitost bolesti gastroezofagealnog refluksa u bronhijalnoj astmi je prevladavanje simptoma pluća na manifestacijama esophageal patologije. U nekim slučajevima pacijenti upućuju na to da povećana manifestacija patologije gastrointestinalnog trakta prethodi egzacerbaciji bronhijalne astme. Često kasnu večeru, bogati obrok može izazvati dispeptičke poremećaje (žgaravica, belching, itd.), A potom i razvoj napada napuhavanja. Posebnu pozornost treba obratiti na prisustvo bolesti, koje su podloga za bolesti gastroezofagealnog refluksa, koji uključuju kronični gastritis, kronični duodcnitisa, želuca i duodenuma, kroničnog kolecistitisa, pankreatitis i drugima. Pažljivo pacijent propitivanje, analizu povijesti bolesti omogućiti da odaberete ispravne taktike dijagnoze i liječenje.

Među instrumentalnim dijagnostičkim metodama, 24-satni pH-mjerni i funkcionalni dijagnostički testovi (ezofagalna manometrija) su najviše informativni. Kombinacija ovih metoda omogućuje procjenu konzistentnost donjeg sfinktera jednjaka pacijenta za vrijeme trajanja kiselom ili alkalijskom fazu i na tlaku u orto klinasto jednjaka-želuca spoj. Također je moguće provesti farmakološka ispitivanja, posebice uvođenje alkalnih i kiselih otopina kako bi se procijenilo intenzitet refluksa i stupanj kompenzacije mehanizama protiv refluksa. Također u dijagnozi gastroezofagealnog refluksa u djece, radioizotop i funkcionalne studije rendgenskih zraka, koje uključuju ispitivanje s vodom sifonom ili opterećenje s mješavinom koja stvara plin, od velike su vrijednosti. Istovremeno, dobivanje normalnih rendgenskih snimaka ne isključuje potpuno prisutnost refluksa. Posljednjih godina, metoda ekografije koristi se za otkrivanje gastroezofagealnog refluksa.

"Zlatni standard" za dijagnozu refluksnog ezofagitisa u sadašnjem stadiju je esophagogastroduodenoskopija s ciljanom biopsijom esophageal mukoza. Endoskopska metoda omogućava otkrivanje edema i hiperemija sluznice jednjaka, njegovih erozivnih i ulcerativnih lezija. Histološki pregled biopsije omogućuje točno određivanje prisutnosti i težine upalnog procesa jednjaka. Ezofagotomija (manometrija) koristi se za procjenu tonusa PS i stanja motoričke funkcije želuca. Trenutno se koristi kompjuterizirano mjerenje tona NPC-a. Manometrijskim značajka gastroezofagealnog refluksa jednjak je mijenja priroda rezova i kontrakcije kompleks (amplitude smanjenje, dulje kratice nepravilnog oblika kontrakcije kompleks). 24-satni nadzor pH jednjaka omogućava identifikaciju ukupnog broja epizoda refluksa tijekom dana i njihovog trajanja (normalni pH jednjaka je 5,5-7,0, u slučaju refluksa - manji od 4). GERD se dijagnosticira samo ako je ukupan broj epizoda refluksa gastroezofage tijekom dana veći od 50 ili ukupno trajanje snižavanja pH u jednjaku do 4 ili manje od 1 sata. Usporedba rezultata iz studija pacijenata zapisa dnevnik podataka (registracija razdoblja obroka lijekova, vrijeme nastanka boli, žgaravica i slično. D.) Da bi se procijenila uloga prisutnosti i težini patoloških refluks u nastanku različitih simptoma. Prisutnost više senzora (3-5) omogućuje vam prepoznavanje trajanja i visine lijevanja, što je informativno u slučaju studija o plućnoj patologiji izazvanoj refluksom. Praćenje PH može se provesti u kombinaciji s drugim istraživačkim metodama, kao što su procjena respiratorne funkcije, polisomnografija. Informativna metoda za otkrivanje gastroezofagealnog refluksa je također esophageal scintigraphy. Za ispitivanje se koristi tehnetium sulfatni koloid. Test se smatra osjetljivim i specifičnim. Odgoda u jednjaku izotopa tijekom više od 10 minuta ukazuje na usporavanje klirensa jednjaka. Osim toga, test je informativan za procjenu evakuacije želučanih sadržaja. U nekim slučajevima, metoda dopušta popraviti refluks induciranu mikroaspiraciju. Rendgenska slika jednjaka zahvaća refluks kontrastne supstance iz želuca u lumen jednjaka, prisutnost kila jednjaka otvora dijafragme.

Terapija bolesti gastroezofagealnog refluksa, s obzirom na složenost ovog patofiziološkog fenomena, je složena. To uključuje dijetalnu terapiju, posturalnu, terapiju lijekovima i ne-lijekovima, kirurške korekcije (tzv. "Korak terapija"). Izbor metode liječenja ili njihova kombinacija provodi se ovisno o uzrocima refluksa, njegovom stupnju i rasponu komplikacija. Također, pravodobna dijagnoza i adekvatna terapija bolesti gastroezofagealnog refluksa mogu smanjiti učestalost napada astme i poboljšati kvalitetu života bolesnika s bronhijalnom astmom.

Osnovna načela konzervativnog liječenja refluksnog ezofagitisa uključuju:

• preporuka pacijentu određenog načina života i prehrane;
• imenovanje lijekova koji potiskuju izlučivanje želuca (antacidi, adsorbenti);
• imenovanje lijekova koji potiču funkciju evakuacije motora probavnog trakta (prokinetika);
• korištenje lijekova koji imaju zaštitni učinak na sluznicu jednjaka.

Prva faza terapijskih mjera je posturalna terapija. Cilj je smanjiti stupanj refluksa i pomaže očistiti jednjak iz želučanih sadržaja, smanjujući rizik od ezofagitisa i aspiracije pneumonije. Hranjenje djeteta treba biti u sjedećem položaju pod kutom od 45-60 °. Ovaj kut nagiba može se održavati pomoću trake i stolica s krutim leđima. Nositi dijete uspravno nakon hranjenja za kratko vrijeme je posve beskorisno. Posturalna liječenje treba održavati tijekom cijelog dana i noći, kao kada poremećen pročišćavanje donji ezofagealni aspirat od posljedica nedostatka peristaltičkih valova (uzrokovane čin gutanja) i neutralizirajući učinak sline.

U nedostatku učinka posturalne terapije preporučuje se prehrambena korekcija za pacijente. Prema istraživačima, poželjno je koristiti kondenziranu ili koaguliranu hranu. To se može postići dodavanjem sredstava za suzbijanje sirovina kao što je Nestargelov pripravak graha s kobasicama u smjesu mlijeka. Ovaj lijek ima ogromne prednosti u odnosu na dodatak žitarica, jer nema hranjivu vrijednost i stoga je moguće izbjeći neželjeni dodatak kalorija. Roditelji trebaju biti upozoreni da je Nestargel uzrok čestih stolica sličnih žele, čija prisutnost može učiniti neophodnim za privremeno otkazivanje lijeka.

Carob gluten (guma) je gel koji tvori kompleks ugljikohidrata (galaktomanan). Priprema se od sjemena bijelog akacije, koja raste u brojnim mediteranskim zemljama. Glina za araku, za razliku od žitarica i rižine vode, ima laksativni učinak zbog svoje vlaknaste strukture. Također nema nutritivnu vrijednost jer se ne hidroliziraju enzimi probavnog trakta.

Posljednjih godina razvijena je gotova dojenačka formula, uključujući karob gluten (guma) - Frisovom i Nutrilon, itd., Kao i Samper, koji sadrže amilopektin. Na primjer, Frisovoy je gotova mješavina koja sadrži 6 g glutena rogača po litri. Učinak korištenja "Frisoma" u djece s gastroezofagealnim refluksa, prema našim podacima, obilježava se 10-14 dana. Osim toga, preporučuje se preporučiti česte dijeljene obroke u malim obrocima.

Treba naglasiti da kondenzirana hrana ne može biti korištena u bolesnika s ezofagitisom, jer oslabljeni napredak jednjaka može usporiti čišćenje potonjeg od kondenzirane refluksa. Za stariju djecu, opće preporuke o režimu i prehrani uključuju česte i podijeljene obroke (5-6 puta na dan), uzimajući mehanički i kemijski štedljivu hranu. Posljednji obrok mora biti najkasnije 3-4 sata prije spavanja. Potrebno je izbjeći uporabu proizvoda koji poboljšavaju gastroezofagealni refluks (kava, masti, čokolada, itd.). S teškim refluksa, preporuča se uzeti hranu dok stoji, a nakon jela hodati pola sata. Bezuvjetna prednost je odbijanje bolesnika od cigareta i alkohola, koji imaju nepovoljan učinak na sluznicu jednjaka. Budući da razvoj gastroezofagealnog refluksa pridonosi određenoj poziciji tijela, preporučljivo je spavati na krevetu, čiji je kraj glave povišen za 20 cm.

Klinički je opravdano primjenu antacida kod djece zbog njihovog neutralizacijskog učinka. U maloj djeci Gaviscon alginat-antacidna mješavina se dobro dokazala. Propisuje se u 10 ml nakon hranjenja i preko noći. U želucu, ovaj lijek stvara viskozni antiinflamatorni gel-antacid koji pluta poput splavi na površini želučanog sadržaja i štiti sluznicu jednjaka od aspiriranog agresivnog sadržaja želuca.

Baby "Gaviscon" prikladan za miješanje s mliječnom smjesom s hranom u bocama. Također, lijekova u ovoj skupini, posebnu pozornost treba posvetiti "Maalox" i "Phosphalugel" (1-2 paketa 2-3 puta dnevno, za starije djece). Smekta ima visoku djelotvornost u liječenju gastroezofagealnog refluksa (1 vrećica 1-3 puta dnevno). Obično se lijekovi uzimaju 40-60 minuta nakon obroka, kada se najčešće pojavljuje žgaravica, retrosternalna nelagoda.

Svrha antisekretornog liječenja bolesti gastroezofagealnog refluksa je smanjiti štetni učinak kiselih želučanih sadržaja na jednjaku. Blokteri H2 receptora (Ranitidin, Famotidin) su široko korišteni. Brojna klinička ispitivanja pokazala su da se iscjeljenje jednjaka pojavljuje u 65-75% slučajeva tijekom 8 tjedana terapije. Ranitidin (150 mg) i famotidin (20 mg) primjenjuju se jednom u večernjim satima poslije večere (najkasnije do 20 sati). Dugotrajni lijekovi koriste se u pola dnevne doze za prevenciju egzacerbacija bolesti. Pomoću antisekretornog učinka blokirajućeg Na +, K + -ATPaze, omeprazol ("Losek") je bolji od ostalih lijekova. Prekidanjem protonske pumpe, Losek daje izraženu i dugotrajnu supresiju kisele želučane sekrecije. "Losek" se obično propisuje u dnevnoj dozi od 10 mg tijekom 3-4 tjedna i preko noći. Lijek je bez ikakvih nuspojava, jer postoji samo u aktivnom obliku u parietalnoj stanici. U nekim slučajevima postoji inhibitori sinteze potreba odredište solne kiseline i djeca „Ranitidin” ( „Zantac”) i / ili „famotidin” pri dozi od 5,10 mg / kg, za primanje svakih 6 sati, uz zadnje doze preko noći.

Najučinkovitije antirefluidne lijekove koji se trenutno koriste u pedijatrijskoj praksi su prokinetici, blokeri dopaminskog receptora, središnje (na razini kemoreceptorske zone mozga) i periferne. To uključuje metoklopramid i domperidon. Farmakološko djelovanje ovih lijekova je da se poboljša pokretljivost anropiloreskeskaya, što dovodi do ubrzane evakuacije sadržaja želuca i povećanja tonusa donjeg sfinktera jednjaka. Međutim, pri propisivanju "Cerucala", posebice kod djece s dozom od 0,1 mg / kg 3-4 puta dnevno, opazili smo ekstrapiramidalne reakcije. Također smo opisali alergijsku reakciju u obliku edema jezika i slučaja agranulocitoze.

Više je poželjno u djetinjstvu antagonist receptora dopamina - "Motilium". Ovaj lijek ima izražen antirefluidni učinak. Osim toga, kada se koristi, ekstrapiramidalne reakcije kod djece praktički se ne promatraju. Također je pronašao pozitivan učinak "Motiliuma" s zatvorom kod djece: dovodi do normalizacije procesa defekacije. "Motilium" se primjenjuje u dozi od 0,25 mg / kg (kao suspenzija i tablete) 3-4 puta na dan 30-60 minuta prije obroka i prije spavanja. Ne može se kombinirati s pripravcima za antacide jer je za njegovu apsorpciju potrebna kisela sredina i s antikolinergičnim preparatima koji razina njezinog učinka.

Obećavajući lijek za liječenje diskinetskih poremećaja gastrointestinalnog trakta općenito i posebno gastroezofagealnog refluksa je cisaprid ("Prepulsid", "Coordinate"). Farmakološko djelovanje lijeka temelji se na poticanju otpuštanja acetilkolina iz presinaptičkih membrana na razini intestinalnog mezenteričnog pleksusa, što povećava kinetiku probavnog trakta. Dojenčad i mala djeca "Tsisaprid" propisuju se u prosjeku 0,2 mg / kg po dozi 3-4 puta dnevno. Starija djeca propisuju lijek u dnevnoj dozi od 15-40 mg u 2-4 doze.

Zaključno, još jednom želim naglasiti da je liječenje gastroezofagealnog refluksa, s obzirom na njihovu složenost, iznimno težak zadatak. I da bi se to riješilo, potrebno je detaljno ispitivanje bolesnog djeteta, utvrđuju se razlozi nastanka refluksa u svakom pojedinom slučaju i nužno je pažljiv odabir različitih metoda liječenja.

GERD u djece

Bolest gastroezofagealnog refluksa (GERB) kod djece je kronična bolest koja se javlja kod retrogradne injekcije sadržaja želuca i početnih dijelova tankog crijeva u lumen jednjaka. Glavni simptomi esophageal: žgaravica, belching, dysphagia, odinophagia. Ekstrazofagealne manifestacije: opstrukcija bronhijalnog stabla, zatajenje srca, disfunkcija gornjeg dišnog trakta, erozija zubne cakline. Za dijagnozu se koriste intra-esophageal pH mjerenje, EGDS i druge tehnike. Liječenje ovisi o težini GERB-a i dobi djeteta, sastoji se od korekcije prehrane i životnog stila, uporabe antacida, PPI-a i prokinetika ili fundoplicacije.

GERD u djece

Bolest gastroezofagealnog refluksa je polietiološka bolest čiji je glavni uzrok nehotični povratak sadržaja želuca ili duodenuma u lumen jednjaka. Izraz je prvi put predložio M. Rosetti 1966. godine. GERD je jedna od najčešćih patologija gastrointestinalnog trakta u pedijatriji. Ova bolest pogađa od 9% do 17% djece. U više od 80% bolesnika, GERB je povezan s bronhijalnom astmom. Patologija s istom frekvencijom se dijagnosticira kod muškaraca i žena. Učestalost se povećava s dobi: do 5 godina, učestalost GERB je 0,9: 1000, od 5 do 15 godina, bolest je otkrivena u 23% djece. Približno 30% bolesnika s potvrdom dijagnoze ima komplikacije. U nekim pacijentima u dalekom razdoblju, razvoj malignih tumora jednjaka.

Uzroci GERB u djece

Bolest gastroezofagealnog refluksa izravna je posljedica gastroezofagealnog refluksa (GER). Kao glavni patogenetski faktor, stručnjaci ističu kontakt želučanog soka i himusa s mukoznom membranom donje trećine jednjaka. Normalna kiselost u srčanom lumenu je neutralna ili blago alkalna (pH 6,0-7,7), reakcija sadržaja želuca je kisela (pH 1,5-2,0). Po kontaktu kiselih sadržaja sa zidom jednjaka, koji nije prilagođen takvom okruženju, javlja se fizikalno-kemijska oštećenja sluznice koja je podložna bolesti.

Patogenetski nastanak gastroezofagealnog refluksa kod djece je zbog nedostatnosti srčanog sfinktera jednjaka, oslabljenog klirensa, disfunkcije motora u želucu i crijevima. Glavni razlozi za ove poremećaje su disfunkcija autonomnog živčanog sustava, prekomjerne tjelesne težine, klizna hiatal kila i vezivnog displazija. Kao taloženjem čimbenici gastroezofagealni refluks može napraviti takve hrane, pojačano lučenje želučane kiseline, stalno povećanje intra-abdominalni tlak (nadutost, zatvor, produženo torzo naprijed i m. P.), bolesti dišnog sustava (cistične fibroze, često bronhitis, bronhijalna astma) i prijem niz lijekova (antikolinergici, nitrati, blokatori beta-adrenoreceptora, barbiturati, itd.).

Razvrstavanje GERB u djece

U domaćoj pedijatriji, bolest gastroezofagealnog refluksa u djece klasificira se prema stupnju oštećenja jednjaka i dodatnim ezofagealnim manifestacijama.

O stupnju oštećenja jednjaka razlikuju se:

1. GERB bez ezofagitisa.
2. GERD s ezofagitisom. Postoji 4 stupnja ozbiljnosti. Kad se ustanovim lokalna hiperemija sluznice i / ili njezina prosipanja. Grade II manifestira se ukupnom hiperemijom, lokalnim fibrinoznim napadima i rijetkim erozijom na nabore. U stupnju III, promjene su slične prethodnim, osim toga, pojavljuje se veliki broj erozija koji se nalaze na različitim razinama jednjaka. Grade IV karakterizira razvoj krvarenja, teške stenoze i Barrettov jednjak.
3. GERD s oštećenom pokretljivosti kardijalnog jednjaka. Ima 3 stupnja A, B i C. očituje umjerenim stupnjem srčane disfunkcije sfinktera kratkom ukupan zbir izazvao prolaps 1-2 cm Stupanj prati izgovara znakovi sfinktera nedostatak, potpune ili subtotalna izazvao prolaps 3 cm ili više.. Stupanj C je karakteriziran svijetlim znakovima insuficijencije sfinktera, produženom ili spontanom prolapsom izazvanom iznad nogu membrane.

Između extraesofagealnih manifestacija se razlikuju:

• bronhopulmonarni - znakovi bronhijalne opstrukcije
• ENT - poremećaji glasa, bol i nelagoda u ENT organima
• srčane aritmije ili druge poremećaje sustava srčane provodljivosti
• zubna erozija zubne cakline.

Simptomi GERB u djece

Simptomi bolesti gastroezofagealnog refluksa kod djece podijeljeni su u dvije skupine: one povezane s gastrointestinalnim traktom (esophageal) i ne-gastrointestinalnom (extraesophagealnom). U dojenčadi i pacijentima od predškolske dobi, glavne kliničke manifestacije GERB su povraćanje (rijetko s krvavom trakom), regurgitacija i nedovoljno povećanje težine. U nekim slučajevima postoje kršenja dišnog sustava za zaustavljanje disanja ili iznenadne smrti. U adolescenata i djece starije dobne skupine vidljivija je slika gastrointestinalnih poremećaja, opazivana je žgaravica i disfagija. Bez obzira na dob, GERB može otkriti meteorološku ovisnost, nesanicu, glavobolje i emocionalnu nestabilnost.

Esophageal manifestacije su izravna posljedica utjecaja sadržaja koji se bacaju na zglob jednjaka. Primarni i najčešći (ali ne i obvezatni) simptomi su žgaravica. Nakon toga dolazi do regurgitacije, trljanje kisele ili gorke. Mnogi pacijenti imaju simptom "vlažnog mjesta", u kojem bjelkasti znak ostaje na jastuku nakon spavanja. Razlog njegovog razvoja je hipersalivizacija, koja je karakteristična za oštećenu pokretljivost kardijalnog jednjaka. Može se primijetiti i odofagija (bol u prsima tijekom prehrane) i disfagija, koja se manifestira osjećajem koma u prsima. Ponekad nisu prisutne kliničke manifestacije gastroezofagealnog refluksa, promjene se otkrivaju samo tijekom instrumentalnog pregleda. Suprotna je mogućnost također moguća, kada nije moguće otkriti endoskopske znakove bolesti u izraženoj GERD klinici.

Svi ekstrazofagealni simptomi gastroezofagealne bolesti kod djece podijeljeni su u skupine. Najčešće GERD uz bronhopulmonalne manifestacije (do 80% slučajeva). Obično se opaža bronhijalna astma i bronhopo-opstruktivni sindrom, praćeni paroksizmalnim kašljem ili otežanošću nakon jedenja i noću. Često se ti simptomi kombiniraju s kožom i žgaravicom. S odgovarajućim liječenjem GERB-a, bronhijalna opstrukcija opada ili potpuno nestaje. Tipični otolaringološki simptomi uključuju škakljanje i privlačenje hrane u grlu, promuklost, osjećaj pritiska u vratu i gornjem dijelu prsnog koša, bol u uhu i kašljanje neovisno o hrani. Kardijalne manifestacije GERB uzrokovane su ezofagokardijalnim refleksom, koji može uzrokovati aritmije sinusa, ekstrasstole i fenomen usporavanja intra-atrijske provodljivosti - povećanje PQ intervala. Odontogeni simptomi GERB su stvaranje erozije na zubnoj caklini.

Komplikacije GERB-a kod djece

Dugoročno i u nedostatku adekvatnog liječenja bolesti gastroezofagealnog refluksa, djeca mogu razviti komplikacije u obliku ezofagealne stenoze, poslije hemoragijske anemije i Barrettovog jednjaka.

Stenoza jednjaka - sužavanje lumena organa, posljedica procesa scarring ulcerativnih defekata sluznice. Istovremeno, na pozadini kronične upale i uključenosti peri-esophageal tkiva, periesophagitis razvija. Posthemoragična anemija je klinički i laboratorijski simptomi koji nastaju zbog dugotrajnog krvarenja iz erozije jednjaka ili štipanja crijevnih petlji u jednjaku otvora dijafragme. Anemija u GERD normokromnom, normocitnom, normoregenerativnom, razina željeza u serumu lagano se smanjuje. Barrettov jednjak je predkancerozno stanje u kojem je stan slojevitog epitela karakterističan za jednjak zamijenjen cilindričnom. Otkriveno je u 6% do 14% pacijenata. Gotovo uvijek ponovno rađaju u adenokarcinom ili karcinom pločastih stanica esofagusa.

Dijagnoza GERB-a kod djece

Dijagnoza bolesti gastroezofagealnog refluksa kod djece temelji se na istraživanju povijesti, kliničkih i laboratorijskih podataka i rezultata instrumentalnih istraživanja. Iz anamneze, pedijatar je u stanju utvrditi prisutnost disfagije, simptom "mokre točke" i drugih tipičnih manifestacija. Fizički pregled, u pravilu, nije informativan. U KLA može se otkriti smanjenje razine eritrocita i hemoglobina (s post-hemoragijskom anemijom) ili neutrofilne leukocitoze i pomicanje leukocita na lijevoj strani (s bronhalnom astmom).

Zlatni standard u dijagnostici GERB je intraesofagalni pH-mjerenje. Tehnikom je moguće izravno identificirati GER, kako bi se procijenio stupanj oštećenja sluznice i razjasnili uzroke razvoja patologije. Drugi obvezni dijagnostički postupak je EGDS, čiji rezultati određuju prisutnost ezofagitisa, stupanj ozbiljnosti ezofagitisa (I-IV) i dismotilnost jednjaka (A-C). Ispitivanje rendgenskim pregledom s kontrastom omogućava potvrđivanje činjenice gastroezofagealnog refluksa i otkrivanje izazivanja patologije gastrointestinalnog trakta. Ako se sumnja na Barrettov esophagus, pokazalo se da biopsija identificira epitelijsku metaplaziju. U nekim slučajevima koriste se ultrazvuk, manometrija, scintigrafija i impedancija jednjaka.

Liječenje GERD-a kod djece

Postoje tri smjera za liječenje bolesti gastroezofagealnog refluksa kod djece: terapija bez lijekova, farmakoterapija i kirurška korekcija srčanog sfinktera. Taktika dječjeg gastroenterologa ovisi o dobi djeteta i ozbiljnosti bolesti. U maloj djeci, terapija se temelji na pristupu koji nije lijek, što uključuje posturalnu terapiju i prehrambene korekcije. Bit tretirane situacije je hranjenje pod kutom od 50-60 O, održavajući podizan položaj glave i gornjih dijelova tijela za vrijeme spavanja. Dijeta uključuje korištenje smjesa s anti-refluks svojstvima (Nutrilon AR, Nutrilak AR, Humana AR). Učinkovitost liječenja lijekova određuje se individualno, ovisno o težini GERB-a i općem stanju djeteta.

Plan liječenja GERB u starijoj djeci sastavljen je uzimajući u obzir ozbiljnost bolesti i prisutnost komplikacija. Nefarmakološka terapija sastoji se u normalizaciji prehrane i životnog stila: spavanja s glavom povišenom za 14-20 cm, mjere mršavljenja za pretilost, uklanjanje faktora koji povećavaju intraabdominalni tlak, smanjenje unosa hrane, smanjenje masti i povećanje proteina u prehrani, odbijanje korištenje provokiranja lijekova.

Popis farmakoterapijskih agensa koji se koriste u pedijatrijskoj GERB uključuje inhibitore protonske pumpe - PPI (rabeprazol), prokinetike (domperidon), normalizatore pokretljivosti (trimebutin), antacide. Kombinacije lijekova i propisane sheme određene su oblikom i ozbiljnošću GERB-a. Kirurška intervencija naznačena je za izražen GER, neučinkovitost konzervativne terapije, razvoj komplikacija, kombinacija GERB i hiatalne hernije. Obično izvodite Nissen fundoplication, rjeđe - na Dourou. Uz odgovarajuću opremu koristi se laparoskopska fundoplikacija.

Prognoza i prevencija GERB u djece

Prognoza bolesti gastroezofagealnog refluksa u većini djece je povoljna. Prilikom formiranja Barrettovog jednjaka postoji visoki rizik od malignosti. U pravilu je razvoj malignih novotvorina u pedijatriji iznimno rijedak, ali više od 30% pacijenata u narednih 50 godina života razvija adenokarcinom ili karcinom pločastih stanica u zahvaćenim područjima jednjaka. Sprečavanje GERB uključuje uklanjanje svih čimbenika rizika. Glavne preventivne mjere su racionalna prehrana, uklanjanje uzroka produljenog povećanja intra-abdominalnog tlaka i ograničavanje upotrebe lijekova izazivanja.