Wirsungov kanal nije vizualiziran: što to znači?

Ultrazvučni pregled smatra se najsigurnijom dijagnostičkom tehnikom za pankreasne bolesti. Omogućuje procjenu stanja svih struktura i dijelova organa, uključujući Wirsung kanal. Glavni kriteriji kojima liječnik određuje bolesti i abnormalnosti gušterače - echogenicitet (sposobnost da odražava zvuk), veličina i izgled organa. Ponekad u protokolu ultrazvuka možete pronaći izraz koji uzrokuje anksioznost u bolesnika: "Wirsungov kanal nije vizualiziran." Što ovaj zaključak znači, i koje patologije ili bolesti mogu to ukazati?

Wirsungov kanal nije vizualiziran: što to znači?

Što je Wirsung kanal?

Virunga (pankreatični) kanal je glavni deblo gušterače, u koji prolaze mali, sekundarni kanali. Ona se proteže od repa tijela kroz cijelo tijelo, stiže do leđa i oko 20 cm dužine, a širina se razlikuje ovisno o području - na početku oko 2 mm, zatim 2-3 mm, a na kraju, gdje nalazi se sfinkter Oddi, promjer može doseći 4 mm. Oblik kanala gotovo točno ponavlja oblik gušterače, ali ponekad može biti prstenast ili S-oblikovan.

Struktura Wirsungovog kanala ovisi o karakterističnim obilježjima ljudskog tijela - većina ljudi povezuje se s koledusom (zajedničkim žučnim kanalom) i završava u duodenumu.

Položaj Wirsung kanala

Postoje četiri vrste podataka:

  • choledoch i Wirsungov kanal otječu u duodenum, stvarajući nešto poput ampule, a crijevni sfinkter ih potpuno zatvara kada je ugovoren (javlja se u 55% ljudi);
  • kanali su povezani uz duodenum, ali se ne spajaju zajedno (promatrana u 33% slučajeva);
  • autoceste se spajaju na nekoj udaljenosti od crijeva, ali završavaju u njima i dodiruju zidove (8,5% slučajeva);
  • kanali se protječu u crijeva međusobno neovisno (4%).

Uzduž cijele duljine kanala, u njega ulaze dodatni kanali koji imaju manju veličinu i promjer. Njihov se broj također razlikuje ovisno o strukturi probavnog sustava: s glavnim tipom gastrointestinalnog trakta osoba ima 20-35 manjih kanala, s otpuštenim - oko 60. U prvom slučaju, mali kanali su međusobno udaljeni 1,5 cm, a drugi je mnogo manji,

Glavna je funkcija kanala transporta sekreta gušterače uključenih u probavni proces u gastrointestinalnom traktu. Patologije ovog dijela tijela govore o raznim bolestima povezanim s radom gušterače, a također su važan kriterij za obavljanje ultrazvučne dijagnostike.

Indikacije za ultrazvuk gušterače

Indikacije za ultrazvuk gušterače uključuju:

  • bol, lokaliziran u lijevom hipohondriju ili se proteže na ovo područje, koje traje nekoliko tjedana;
  • nelagoda, težine ili žgaravice, čak i nakon gutanja male količine hrane;
  • izgled žute kože i sluznice;
  • disfunkcija probavnog sustava, popraćena opstipacijom ili proljevom.

Ultrazvuk gušterače

Kada se pojavi bilo koji od gore navedenih simptoma, bolesnik treba sveobuhvatnu dijagnozu svih organa uključenih u probavni proces, uključujući gušteraču.

Važno je! Rad gušterače usko je povezan s aktivnošću jetre, pa se, u slučaju bilo kakvih neugodnih osjeta na području jetre, također mora provjeriti gušterača.

Priprema za ultrazvučni pregled gušterače

U pravilu, ultrazvučni pregled ne zahtijeva posebnu pripremu od pacijenta, no gušterača se anatomski nalazi u blizini šupljih organa (želudac, crijeva), pa stoga rezultati dijagnoze mogu biti iskrivljeni zrakom od tamo. Da bi se učinili nepravilni pri izvođenju ultrazvuka gušterače, pacijent se mora pravilno pripremiti za postupak.

Ovo je upaljena gušterača.

Studija se najbolje radi ujutro - u ovom trenutku pokazatelji će biti najsigurniji. Unutar 12 sati prije dijagnoze preporuča se odbijati jesti i nekoliko dana isključiti uporabu gaziranih pića, muffina, svježeg kruha, mahunarki i drugih proizvoda koji mogu uzrokovati nastanak plina. Ako se ultrazvučna pretraga izvodi bez prethodne pripreme, točnost rezultata može se smanjiti za 40%.

Ultrazvuk gušterače: norme i patologije

Tijekom ultrazvučnog pregleda liječnik pregledava gušteraču s posebnim senzorom, a na zaslonu se pojavljuje slika pomoću kojega možete procijeniti njegovo stanje. Postoji nekoliko pokazatelja za određivanje normi i patologija u strukturi tijela.

Virungov kanal na ultrazvuku

  1. U zdravih osoba, tijelo gušterače ima homogenu strukturu (dopuštene su manje uključnice veličine ne više od 3 mm), bistre i ravne konture, smještene u sredini u odnosu na kralježnicu neposredno ispod trbuha.
  2. Svjetlina i intenzitet slike na monitoru ovise o echogenicnosti organa, tj. Sposobnosti njezinih tkiva da odražavaju zvučne valove - normalno, eukogenost gušterače je ista kao ona slezene i jetre.
  3. Ultrazvučna jedinica treba dobro vizualizirati - tako da liječnik može odrediti veličinu svih njegovih dijelova. Širina tijela u odsustvu patologije je 21-25 mm, glave - 32-35 mm, rep - 30-35 mm.

Za procjenu velikih krvnih žila, koje se nalaze pored gušterače i opskrbe krvlju, dodatno se provodi dupleksno skeniranje organa. Tumačenje dijagnostičkih rezultata provodi se uzimajući u obzir sve pokazatelje, a provodi isključivo liječnik.

Anatomska varijabilnost Wirsungovog kanala

Kod pankreatitisa, tumorskih procesa i drugih bolesti gušterače, konture organa postaju mutne, neujednačene, povećavaju se veličine, a ehogenost se značajno povećava ili, obrnuto, smanjuje. Ponekad se promatraju promjene u cijelom tijelu, a ponekad i u pojedinim segmentima.

Za referencu! Veličina gušterače u velikoj mjeri ovisi o individualnim karakteristikama organizma i može se značajno razlikovati među različitim ljudima. Prilikom donošenja dijagnoze, u pravilu se uzimaju u obzir gornje granice norme, ali u odsutnosti ozbiljnih promjena u strukturi tkiva i biokemijskim krvnim testovima, njihov višak ne ukazuje na prisutnost patologija.

Video - Anatomija gušterače

Virungov kanal na ultrazvuku

Promjene u Wirsungovom kanalu jedan su od najvažnijih dijagnostičkih kriterija za određivanje gušterače. Obično je dobro vizualiziran na monitoru, ima širinu od oko 2 mm i glatki oblik koji ovisi o svojstvima organizma.

Valja napomenuti da izraz "Virunga kanal nije vizualiziran" u ultrazvučnom protokolu ne govori uvijek o patologijama gušterače - ponekad to može biti posljedica karakteristične strukture organa i njegove duboke lokacije u ljudskom tijelu. Prema medicinskoj statistici, moguće je jasno vizualizirati Virungi kanal samo u 56-80% slučajeva - to nije moguće za druge ljude. Ali promjene u konturama kanala, njegovo širenje ili kontrakcija ukazuju na prisutnost bolesti koje zahtijevaju hitan tretman.

Što je dekodiranje i veličina gušterače na ultrazvučnoj dijagnozi kod odraslih osoba?

Gušterača (gušterača) ulazi u ljudski probavni sustav. Sudjeluje u probavi hrane (masnih, ugljikohidrata i proteina), a također regulira metabolizam ugljikohidrata u tijelu. Vrijednost ovog tijela teško je precijeniti. Pojava patologije ili bolesti dovodi do ozbiljnih posljedica.

Oblik žlijezde

Ultrasonografija gušterače određuje njegov oblik i odstupanja od norme. Ako osoba koja se ispituje nema problema, oblik će biti u obliku slova S.

U nekim slučajevima otkrivena je patologija, izražena kršenjem forme. Najčešće kršenje oblika:

  • u obliku prstena;
  • spirala;
  • Split;
  • dodatni (aberantni);
  • udvostručio je odvojene dijelove.

Anomalije otkrivene ultrazvukom gušterače su izolirani nedostaci samog organa ili dio složene patologije. Ultrazvučna dijagnostika često ne daje cjelovitu sliku, već samo otkriva neizravne znakove, poput sužavanja ili prisutnosti dodatnog kanala. Dijagnostičar u ovom slučaju preporučuje provođenje drugih studija radi isključivanja ili potvrđivanja odstupanja. Treba napomenuti da se anomalije često otkrivaju slučajno tijekom ispitivanja pacijenta o potpuno različite bolesti. Neki identificirani nedostaci značajnog kliničkog značaja za kvalitetu života osobe nemaju, ali drugi mogu napredovati i uzrokovati daljnje puno problema.

Uobičajeno, gušterača treba imati oblik slova S. Ako se njezini parametri razlikuju, to ukazuje na izolirani manjak organa ili druge procese koji utječu na gušteraču.

Veličina žlijezda

Dijagnoza također uključuje mjerenje parametara gušterače. U odraslih osoba, veličina je obično 14-22 cm., Težina 70-80 g. Anatomski, žlijezda proizvodi:

  • glava s kukastim postupkom dužine 25 do 30 mm (anteroposteriorna veličina);
  • tijelo od 15 do 17 mm duljine;
  • rep veličine do 20 mm.

Glava je prekrivena dvanaesnikom. Smješten na razini prvog i početkom drugog lumbalnog kralješka. Rak gušterače (također se zove glavni ili Wirsungov kanal) ima glatke glatke zidove promjera do 1 mm. u tijelu i 2 mm. u glavi. Parametri žlijezde mogu fluktuirati gore ili dolje. Štoviše, vrijednosti sastavnih dijelova ili organa u cjelini povećavaju ili smanjuju.

Ispitivanje ultrazvukom gušterače pokazuje različitu sliku za svaku vrstu patologije. Kod protoka upale, uz edem, na monitoru se opaža povećanje od glave do repa.

Konture u žlijezdi

Glatke i jasno definirane konture svih dijelova žlijezde smatraju se normom: glava, tijelo i rep. Ako ultrazvuk pankreasa izražava neodređen, može ukazati na prisutnost upalnog procesa u tijelu. Ali postoje slučajevi kada je edem uzrokovan obližnjim organom. Na primjer, reaktivni edem gušterače nastaje kada je gastritis ili ulkus želuca i ulkus dvanaesnika.

Kod cista i apscesa konture na određenim mjestima su konveksne i glatke. Nepravilne granice uzrokuju i pankreatitis i tumori. Ali tumori manji od 1 cm. Promijenite konture samo u slučaju površinskog mjesta. Promjena vanjskih granica s tumorima javlja se tijekom razvoja velikih tumora, preko 1.5 cm

Ako ultrazvuk otkriva nastajanje volumena (tumor, kamen ili cista), stručnjak mora procijeniti njezine obrise. Jasni obrisi imaju kamen ili cista, a čvorovi tumora, većinom neravan, nemaju jasno definirane granice.

Struktura žlijezda

Kada ultrazvuk dijagnoze gušterače ispituje njegovu strukturu, na temelju gustoće. U normalnom stanju, organ ima granularnu strukturu, s prosječnom gustoćom sličnom onoj jetre i slezene. Na zaslonu bi trebao biti jednolika odjeća s malim zakrpama. Promjena gustoće žlijezde podrazumijeva promjenu refleksije ultrazvuka. Gustoća može povećati (hiperehogenost) ili smanjiti (hipoekogenost).

Hiperechogenost se vizualizira, na primjer, u prisutnosti kroničnog pankreatitisa. S kamenjem ili tumorima promatra se djelomična hiperehogenost. Hipoekogenost se otkriva kod akutnog pankreatitisa, edema i nekih vrsta tumora. Kod ciste ili apscesa gušterače, eho negativna područja se pojavljuju na monitoru uređaja, tj. ultrazvučni valovi na tim mjestima se uopće ne odražavaju, a na ekranu se projicira bijelo područje. U praksi, često dijagnoza otkriva mješovitu ehogenost, kombinirajući hipereokozne i hipoekološke podloge na pozadini normalne ili promijenjene strukture žlijezda.

Rezultati dekodiranja

Nakon završetka pregleda, liječnik ocjenjuje sve pokazatelje i donosi zaključak u kojem mora napraviti potpuni prijepis rezultata ultrazvuka gušterače. Prisutnost bolesti ili sumnje na nju dokazuje se kombinacijom nekoliko parametara.

Ako veličina žlijezde ima malo odstupanje od standardnih pokazatelja, to nije razlog za postavljanje dijagnoze. Dekodiranje ultrazvuka gušterače provodi liječnik odmah nakon dijagnoze, 10-15 minuta.

Proširenje Wirsung kanala

Virunga cjevovod je glavni (glavni) gušterijski kanal, u koji prolaze manji kanali. Širenje Wirsungovog kanala nije sama bolest, već simptom raznih patologija gušterače, najčešće pankreatitis. Dakle, liječenje ove patologije događa se zajedno s terapijom primarne bolesti.

Virunga kanal teče u zajednički žučni kanal, a zatim u duodenum. Fiziološka funkcija kanala je isporuka pankreasnih sekreta u probavni trakt. Oblik kanala slijedi oblik gušterače. Kanal počinje na repu organa, prolazi kroz cijelo tijelo do glave, ima 20 cm duljine i 4 mm u promjeru u srednjem dijelu.

U gušterači se proizvodi probavni sok koji kroz opsežan sustav tubula ulazi u Wirsungov kanal i sudjeluje u procesu digestiranja hrane.

Izlučivanje gušterače regulirano je posebnim glatkim mišićima. Bolesti gušterače dovode do smanjene proizvodnje sokova ili njihovog utjecaja na tkivo tijela. Kao rezultat toga, žlijezda postaje upaljena, kanal promijeni svoj promjer, a probava je uznemirena.

razlozi

Uzroci patologije uglavnom se podudaraju s uzrocima pankreatitisa i ostalih lezija gušterače. Budući da je moguće odrediti uzrok upalnih procesa ovog organa samo u 70% svih kliničkih situacija, ponekad je etiologija (priroda) patoloških promjena ostaje misterij.

Čimbenici koji mogu izazvati abnormalno širenje kanala mogu biti:

  • Kirurgija na žučnom traktu i želucu;
  • Bolesti duodenuma;
  • Traumatskih ozljeda trbušne šupljine;
  • Redovita uporaba alkohola;
  • Učinci pojedinih lijekova (antibiotici, estrogen);
  • Zarazne bolesti;
  • Hormonski poremećaji.

U nekim slučajevima, anomalna ekspanzija promjera kanala zbog genetske predispozicije: razvoj nasljednog pankreatitisa dovodi do promjena u povezanim tkivima i organima.

simptomi

Glavni simptom je kršenje probavnog procesa. Pancreatitis uzrokuje i ekspanziju i kontrakciju Wirsungovog kanala. Stručnjaci ovu sliku nazivaju "sindrom lanca jezera". Kontura kanala postaje neujednačena, u njegovom lumenu postoje čvrsti uključci - kalcificacije ili kamenje.

Dodatni simptomi bolesti mogu biti:

  • Teška bol u hipohondriju (bol se ne zaustavlja kod analgetika i antispazmika);
  • Proljev, guste stolice;
  • Mučnina, povraćanje;
  • Gubitak težine;
  • Smanjena apetita.

Nisu identificirani specifični znakovi koji ukazuju na trajnu dilataciju kanala gušterače.

dijagnostika

Suvremene dijagnostičke metode omogućuju prepoznavanje minimalnih promjena u promjeru Wirsungovog kanala, a istodobno i procjenu stanja gušterače.

Endoskopska retrogradna kolangiografija je najsigurnija i otkriva metoda za dijagnosticiranje stanja Wirsungovog kanala.

Ova specifična metoda istraživanja omogućuje određivanje promjera, funkcionalnog stanja kanala gušterače i žučnih kanala.

Tijekom postupka, kanali se pune kontrastnim sredstvom (kroz njihovo uvođenje kroz endoskop), zatim se prate kroz rendgensku napravu.

Ostale dijagnostičke metode:

  • Ultrazvuk abdomena (sonografija);
  • Kompjutirana tomografija;
  • Opća laboratorijska ispitivanja krvi, izmeta, urina za procjenu funkcionalnog stanja probavnog sustava i cijelog tijela.

Također se provodi preliminarni razgovor s pacijentom na primarnom posjetu gastroenterologu, tijekom kojeg se detaljna povijest i detalji o simptomima utvrđuju.

liječenje

Terapeutski učinak u širenju Wirsungovog kanala podudara se s liječenjem primarne bolesti - pankreatitisom. Kada se gušterača vraća u normalu, njezini se kanali stabiliziraju.

Akutni pankreatitis tretira se sa dijetom za izgladnjivanje, terapijom lijekom s analgeticima. Droppers također su propisani za uvođenje koloidnih i slanih otopina i lijekova koji inhibiraju aktivnost enzima.

U nekim situacijama može biti potrebna kirurška intervencija: uklanjanje kamenca (kamenje), resekcija upaljene površine gušterače.

Kronični pankreatitis, koji uzrokuje trajnu ekspanziju Wirsungova kanala, tretira se s dodatkom prehrani, vitaminskom terapijom, upotrebom lijekova protiv bolova propisanih od strane liječnika i zamjenskom terapijom enzimskim lijekovima.

Dijeta s ekspanzijom kanala uključuje strogo ograničenje u izborniku masne hrane i brze ugljikohidrata. Poželjno je jesti prehrambeno meso i "spore" ugljikohidrate.

Prognoza i prevencija

Prognoza za pravodobno i adekvatno liječenje je povoljna. Mjere za sprečavanje širenja Wirsung kanala - zdrave prehrane, uklanjanje alkohola, pravodobno liječenje žučnog trakta i patologije gušterače.

Koja je uloga gušterače u probavnom procesu, vidi dolje.

Kako spasiti dodatke i vitamine: vitamini, probiotici, brašno bez glutena, itd., A mi naručujemo iHerb (link 5 $ popusta). Dostava u Moskvu tek 1-2 tjedna. Mnogo jeftinije nekoliko puta nego uzeti u ruski dućan, au načelu, neki proizvodi se ne nalaze u Rusiji.

Kanal gušterače: liječenje dilatacije i kontrakcije

Virunga kanal je glavni kanal kanala gušterače, s malim kanalima. Njegova ekspanzija ili stenoza (trajno smanjenje) nije neovisna bolest, već simptom drugih patologija, češće akutna ili kronična upala gušterače.

Ako postoji suženje kanala gušterače, liječenje ove bolesti javlja se u kombinaciji s terapijom primarne patologije. Oporavak zahtijeva uklanjanje izvornog izvora simptoma. U većini slučajeva, problem zahtijeva operaciju.

Glavni kanal ulazi u žučni kanal, a zatim u duodenum. Funkcija je dostaviti sok od gušterače na probavni trakt. Oblik je sličan gušterači. Kanal potječe iz repa tijela, prelazi cijelo tijelo do glave. Duljina varira 15-20 cm i promjera 4 mm.

Primanje pankreasne sekrecije regulirano je posebnim glatkim mišićima. Bolesti unutarnjeg organa dovode do smanjenja proizvodnje sokova ili njegovog agresivnog utjecaja na vlastita tkiva. Kao rezultat toga, dijagnosticira se upala kanala, što dovodi do poremećaja probavnih procesa.

Glavni kanali gušterače

Kanal kroz koji se tajna isporučuje u duodenum smatra se glavnim u gušterači. Kanal u koji se mnoštvo najmanjih kanala izlijeva tvori cijeli sustav tubula. Na kraju je sfinkter, koji regulira protok biološke tekućine.

Arcuate oblik, ponavljajući savijanje gušterače. Međutim, neke promjene u tijelu mogu dovesti do oblikovanja koljena ili S-oblika. Svaka osoba ima različiti broj pomoćnih kanala.

Ako Viringsung kanal karakterizira struktura debla, tada osoba ima oko 30 malih izlučnih tubula. Kada govorimo o neravnom ili labavom strukturom, to je više od 50.

U položaju glavne strukture, pomoćni lobularni kanali lokalizirani su na udaljenosti od najviše 2 cm. Kada pacijent ima slobodnu verziju sustava, interni su znatno skraćeni.

Glavni kanali gušterače se spajaju sa zajedničkim žučnim kanalom i potom teče u duodenum. No, u medicinskoj praksi postoje slučajevi kada je anatomska struktura nešto promijenjena. Na primjer, Virungijev kanal otječe u sustav gastrointestinalnog trakta izoliranog iz choledochus. Takva lokalizacija tipična je za 15-20% ljudi, ali se ne smatra patologijom.

Postoje varijacije u strukturi unutarnjih organa, na čiju se pozadinu, pod utjecajem određenih čimbenika, glavni odvodi kanala u dvije grane, koji rade odvojeno, zbog čega nastaju dva glavna kanala.

Ova struktura je urođena u prirodi, prilično rijetka, dovodi do značajnog suženja ili potpunog zatvaranja kanala.

Nenormalna struktura kanala

Promjene u radu gušterače, otvaranje dodatnih kanala, širenje glavnog gušterače, sužavanje i druge abnormalne procese - sve to dovodi do poremećaja probavnog sustava.

Genetski nedostaci mogu izazvati razdvojenost u glavnom kanalu, zbog čega nastaju nekoliko parova grana. Kad se kanali sužavaju, oni govore o stenozi - stalnom suženju kanala.

Zbog stagnacije ili začepljenja najmanjih tubula, opaženi su problemi probave. Stagnacija i promjena tekućine dovode do razvoja cistične fibroze, što dovodi do difuznih transformacija ne samo u žlijezdi, već iu nekim tjelesnim sustavima.

Normalna veličina, naročito, promjer glavnog kanala je 2 mm. Ako postoji povećanje ili smanjenje, tada se rad gušterače automatski narušava. Kada se proširenje kanala pankreasa Virungi dovodi do stvaranja kamenja, tumora tumora.

Kada se unutarnji pankreatijski kanal preklapa, nastaje kronični oblik pankreatitisa. Akutni napadi, ponavljani s zavidnom učestalošću, često zahtijevaju kiruršku intervenciju s potpunim resekcijom unutarnjeg organa.

Uzroci i simptomi proširenja glavnog kanala

Širenje Virunga kanala gušterače kod odraslih je 80% konzistentno s etiologijom drugih lezija unutarnjeg organa. U otprilike 30% kliničkih slika nije moguće utvrditi uzroke povećanja, zbog čega patogeneza ostaje misterij.

Čimbenici koji izazivaju umjerenu ili prekomjernu ekspanziju uključuju: operaciju na žučni trakt ili želudac, patologiju dvanaesnika, traume na peritoneum.

Uzroci tromog upalnog procesa u gušterači uzrokuju zloupotreba alkoholnih pića, učinci pojedinih lijekova (antibakterijski i hormonski lijekovi). Kao i hormonska neravnoteža, zarazne bolesti.

Kad se gušterački kanal povećava, patogeneza se ponekad temelji na nasljednoj predispoziciji. U ovom slučaju, "genetički" pankreatitis manifestira se, što dovodi do promjena u obližnjim organima i mekim tkivima.

Glavna klinička manifestacija uključuje kršenje probavnog trakta. Pancreatitis može izazvati i sužavanje i povećanje glavnog kanala. U medicinskoj praksi ovaj se sindrom naziva "lanac jezera".

Konture kanala gušterače postaju neujednačene, u lumenu postoje čvrste inkluzije - kamenje. Kliničke manifestacije:

  • Najjači sindrom boli u hipohondriju. Lijekovi ne pomažu uhititi bol.
  • Probavni poremećaj koji je prikazan dugim proljevom s impregniranjem ne probavljenih komada hrane.
  • Mučnina, neumoljiva povraćanje.
  • Smanjena apetita, itd.

Nema specifičnih simptoma koji upućuju na trajno proširenje glavnog kanala gušterače.

dijagnostika

Suvremene dijagnostičke mjere pomažu u identificiranju minimalne transformacije kanala, daju procjenu stanja pankreasa. Čini se da je endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija najsigurnija tehnika za procjenu promjera kanala.

Ova specifična dijagnostička metoda daje ideju medicinskom stručnjaku ne samo o kanalu, već io funkcionalnom stanju kanala gušterače i žučnih kanala. Tijekom medicinske manipulacije, liječnik ispunjava kanale suprotnim supstancama nakon uporabe rendgenskog stroja.

Provode se laboratorijski testovi. Potrebno je napraviti detaljnu biokemijsku analizu krvi, proučiti lipidni profil, kvalitativni sastav krvi, odrediti koncentraciju enzima organa probavnog sustava, urinarnu analizu.

Dodatne dijagnostičke metode uključuju:

  1. Sonografija (ultrazvuk) trbušnih organa. Omogućuje vizualizaciju glavnog kanala, izmjerite njegov promjer. Tehnika je učinkovita u tim slikama kada pacijent nije pretilo. Wirsungov kanal lakše se vizualizira u tijelu gušterače nego u repu ili glavi zbog lokalizacijskih značajki s obzirom na snop ultrazvučnih valova.
  2. MRI pomaže u vizualizaciji žučnog trakta i gušterače, omogućuje detaljno ispitivanje okolne parenhima.

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija invazivna je tehnika, pa je propisana u slučajevima kada su MRI i ultrazvuk bili ne-informativni postupci.

Medicinski događaji

Kada dijagnoza potvrdi širenje glavnog kanala, liječnik, a posebno kirurg odabire taktiku kirurške terapije. To je zbog osobitosti kliničke slike, dobi pacijenta, stupnja kontrakcije i drugih čimbenika.

Kirurga može recanalizirati stenotičko područje s perkutanom artroplastijom. Alternativno se izvodi otvorena rekonstrukcija Virunga kanala i žučnog trakta ili resekcija glave gušterače, nakon čega slijedi plastika žučnog trakta. Potonja je mogućnost vrlo rijetka.

Terapija za proširenje kanala podudara se s algoritmom za liječenje glavne patologije - pankreatitis. Kada se aktivnost unutarnjeg organa normalizira, uklanja se upalni proces, kanali se također vraćaju u normalu.

Liječenje akutnog pankreatitisa:

  • Odbijanje jesti. Post za pankreatitis mora se promatrati tijekom cijelog razdoblja pogoršanja.
  • Upotreba antispasmodika.
  • Intravenska primjena koloidnih i fizioloških otopina.
  • Imenovanje lijekova koji inhibiraju aktivnost probavnih enzima.

Ponekad je potrebna operacija. Na primjer, djelomično resekcija nekog dijela gušterače, ili uklanjanje kamenja u kanalima.

Slani pankreatitis, izazivajući konstantnu ekspanziju glavnog kanala, tretira se uz pomoć zdravstvene hrane, uzimanja vitamina i mineralnih kompleksa. Također propisane lijekove, ublažavanje boli, preporučena zamjenska terapija enzimskim sredstvima.

Prognoza na pozadini pravovremenog i adekvatnog liječenja pankreasa pozitivna je. Mjere sprječavanja širenja kanala uključuju broj prehrane 5, odbijanje alkoholnih pića, pravodobno liječenje žučnog trakta i patologije gušterače.

Kako izbjeći komplikacije i kako liječiti akutni pankreatitis je opisan u videu u ovom članku.

uziprosto.ru

Enciklopedija ultrazvuka i MRI

Ultrazvuk gušterače: moguće dekodiranje i norme

Ultrazvuk gušterače jedan je od stadija ehografskog pregleda unutarnjih organa trbuha. Zbog dubokog položaja u trbušnoj šupljini, pankreas tijekom ultrazvučnog pregleda ne može se u potpunosti vidjeti kod svih pacijenata. U pretilih bolesnika ili onih koji pate od nadutosti često liječnik ultrazvuka može fragmentarno proučavati žlijezdu (u pravilu, samo glavu i tijelo).

svjedočenje

Indikacije ultrazvuka gušterače (u latinskom pankreasu) su kako slijedi:

  • akutna ili kronična bol u gornjem dijelu trbuha;
  • povraćanje iz nepoznatih razloga;
  • žutica;
  • oticanje gornjeg trbuha ili nagli porast volumena trbuha;
  • groznica;
  • sumnja na maligni tumor (rak);
  • pojava tekućine u abdomenu;
  • kronični rekurentni pankreatitis;
  • mogući razvoj teških posljedica akutnog pankreatitisa (pseudakista, hematomi, apscesi);
  • patologija jetre i žučnog mjehura s mogućim prijelazom bolesti na gušteraču;
  • traume abdomena.

Ciljevi istraživanja

Glavne zadaće koje se suočavaju s liječnikom tijekom pankreasne ekografije:

  • otkriti mjesto
  • konfiguracija
  • veličina,
  • različite konture
  • struktura parenhima
  • echogenicitet (reflektivnost organa tijekom ultrazvuka pankreasa),
  • promjer glavne gušterače (Virungov kanal) i žučnog kanala, stanje okolnog tkiva,
  • stanje plovila koje se nalaze u blizini organa.

Prema svjedočenju, provedena je detaljnija studija o stupnju protoka krvi u posudama unutar gušterače i njegovoj opskrbi krvi.

Osim toga, ako se identificiraju bilo kakve abnormalnosti, liječnik treba razlikovati abnormalnu strukturu organa, upalu i tumor, žarišne oblike masnih degeneracija, senilne promjene i kronični pankreatitis. Ako je potrebno, sitnu iglu može se uzeti iz sitnog dijela tkiva žlijezda pod ultrazvukom za daljnje istraživanje u histološkom laboratoriju i točnoj dijagnozi.

trening

Prethodna priprema za ultrazvuk gušterače i jetre nije potrebna, ali ispitivanje je lakše ako pacijent dođe na praznu želudac. Preporuča se odbiti jesti u roku od 9-12 sati prije studija.

U oko 30% slučajeva studija je otežana zbog nadutosti, stoga je preporučljivo održavati prehranu pod kontrolom i ukloniti povrće, voće, crni kruh, mliječne proizvode i grah nekoliko dana prije posjeta liječniku. Možete koristiti izvarak sjemenki kopra ili metvice i lijekova koji smanjuju stvaranje plina. Preporučljivo je pripremiti i isprazniti crijeva prije pregleda ili dan prije nje, ne trebate se posvetiti upotrebi klistera ili laksativa prije ultrazvuka gušterače.

Ako je pacijent usredotočen na proučavanje Virunga kanala, onda ga treba poslati nakon doručka.

Kako je

Prije ultrazvučnog pregleda gušterače pacijentu se traži da oslobodi abdomen od odjeće i leži na kauču. Liječnik primjenjuje poseban gel na abdomenu na područje projekcije gušterače i primjenjuje senzor na ovo područje. Tijekom studije, pacijent pita da duboko udahne i drži malo dah ili da naprijed trbušni naprijed s "bubanj", kako bi se premjestiti u crijeva i bolje vidjeti žlijezda.

Da bi vizualizirao različite dijelove tijela, liječnik pomiče ljuljanje ili rotacijsko gibanje senzora na želudac u epigastričnom području, mjeri veličinu tijela, ispituje njegovu strukturu i okolna tkiva. Ispitivanje cijelog organa ne traje više od 5-8 minuta i ne daje boli ni bilo kakvim drugim neugodnim osjećajima.

Uobičajena izvedba

Normalno, gušterača se nalazi u epigastričnom području i ima sljedeće odjeke.

  • U obliku može biti "kolbasovidnaya", "bućica" ili slično "tadpole".
  • Oblici moraju biti glatki, jasni, odvajajući se od okolnih tkiva.
  • Normalna veličina žlijezde u odraslih osoba: glava - 18-28 mm, tijelo 8-18 mm, rep 22-29 mm. U djece veličina ovisi o njihovu rastu i variraju unutar sljedećih granica: glava - 10-21 mm, tijelo - 6-13 mm, rep - 10-24 mm.
  • Echoness, tj. refleksivnost je srednja (usporediva s echogenicitetom nepromijenjene jetre). S godinama postaje povišen.
  • Struktura jeke je homogena (homogena, fino zrnata ili grubo zrnata).
  • Vaskularni uzorak - bez deformacije.
  • Virunga kanal - nije proširen (promjer je normalno 1,5-2,5 mm).

Na ovoj slici, gušterača je vidljiva bez patologija. Postoji normalna jeka i homogena struktura.

prijepis

Koji ultrazvučni simptomi mogu dokazati liječnik prilikom ispitivanja gušterače? Dekodiranje ultrazvuka gušterače zahtijeva razumijevanje sljedećih pojmova i simptoma.

Simptom "male gušterače" opisuje se ujednačenim smanjenjem veličine organa, ali u odsustvu klinike bilo koje patologije žlijezde. Najčešće je karakteristično za starije pacijente tijekom "starenja" žlijezde.

Simptom lobiranih pankreasa karakteristično je za zamjenu normalnog žljezdanog tkiva masnim tkivom (lipomatoza). Lipomatoza na ultrazvuku karakterizira povećana ehogenost (u ovom slučaju željezo izgleda lakše na opremi)

Simptom difuznog povećanja gušterače - otkriven s upalom gušterače. Karakterizira ga povećanje veličine i slikovita slika zbog područja upale i zbijanja. Difuznu promjenu gušterače je prigoda hitno započeti daljnje analize i preglede.

Veliki tumor glave žlijezde s blagom proširenjem Virunga kanala otkriven je tijekom upale glave žlijezde, s rakom i pseudocistima.

Simptom "pričvršćivača" opisuje neravnomjerno širenje glavnog gušterače i zbijanje zidova. To se događa kod kroničnog pankreatitisa ili pseudocista.

Simptom lokalnog zadebljanja gušterače tijela karakteristično je za početne stupnjeve razvoja tumora u području žlijezdane glave.

Simptom neujednačenog (fokalnog) povećanja gušterače tipičan je za pankreatitis, masovne lezije, a ponekad se može pojaviti i normalno u odsutnosti bilo koje bolesti.

Simptom atrofije repa repa - otkriven je polaganim tumorom gušterače.

Znakovi difuznih promjena

Ako je liječnik u zaključku studijskog protokola pisao o prisutnosti difuznih promjena u gušterači, to znači da je otkrio odstupanja od norme u veličini gore ili dolje i promjene u strukturi. Struktura u isto vrijeme postaje kao mrlja, u njoj se izmjenjuju tamne i svijetle lokacije. Ove se promjene javljaju u slučaju pankreatitisa (upala), lipomatoze (tj. Zamjene normalnog masnog tkiva), endokrinih bolesti, patologije opskrbe krvi u žlijezdi tijekom ateroskleroze, nakon kirurških zahvata i stalnog stresa.

Daljnja dijagnoza treba provesti pod nadzorom iskusnog liječnika.

Detektirajuća patologija

Obično se ultrazvuk gušterače izvodi istodobno s ispitivanjem drugih organa gastrointestinalnog trakta. Stoga, ovo istraživanje pokazuje promjene ne samo gušterače, već i susjedne organe. Što se tiče specifične gušterače, liječnik može identificirati eho znakove koji ukazuju na:

  • akutni ili kronični pankreatitis;
  • difuzne promjene u parenhimu organa;
  • ciste;
  • tumori i formacije tumora;
  • strukturne anomalije;
  • kamenje gušterače ili žučnih kanala;
  • apsces;
  • nekroza;
  • promjene karakteristične za "starenje" tijela;
  • povećani limfni čvorovi;
  • tekućina u želucu.

Što znači lipomatoza?

Uz lipomatozu, gušterača na ekranu ultrazvučnog skenera izgleda vrlo lagano protiv tkiva koje se nalaze oko nje ili čak postaje potpuno bijela. S lipomatoz veličinama, u pravilu, malo veći od normalne. To je zbog zamjene svog normalnog tkiva s masnoćom. Najčešće se pojavljuje bijela gušterača kod ljudi koji pate od pretilosti i kombinira se s takvom dijagnozom kao masni hepatitis (slično kao lipomatoza - zamjena normalnog jetrenog tkiva s masnim tkivom, povećava se i jetra).

Simptomi pankreatitisa

Pankreatitis je bolest gušterače koja se očituje zbog upale, što može biti uzrokovano vrlo velikim brojem uzroka (zloupotreba alkohola, kolelitijaza, autoimunih bolesti, povećanih lipida u krvi, virusnih infekcija, ozljeda, endokrinih bolesti, prekomjerne upotrebe određenih lijekova i drugih). Dijagnoza akutnog pankreatitisa može se izvršiti na temelju klinike (bol u tipičnim mjestima) i abnormalnih krvnih testova, dok ultrazvuk ima podršku, pomaže u identificiranju razvoja mogućih komplikacija.

U akutnoj upali mogu se pojaviti neki ili svi sljedeći znakovi ultrazvuka:

  • Žlijezda može ostati normalna u blagom ili u početnoj fazi;
  • Povećanje veličine;
  • Smanjena ehogenost, tj. zatamnjenje;
  • Heterogenost strukture;
  • Širenje glavnog kanala gušterače;
  • Oticanje ili stanjivanje okolnih tkiva i organa;
  • Akumulacija tekućine u strukturi žlijezde sama ili ispred njega, uz formiranje pseudocista.

Ponavljani ponavljanja akutne upale dovode do trajne transformacije u žlijezdi i razvoja kroničnog pankreatitisa. U početnim fazama željeza se povećava, njegova echogenost se smanjuje (tamna), otkriva se ekspanzija ekskretornog kanala.

Tijekom vremena, struktura žlijezda postaje heterogena s svjetlijim područjima, može se povećati u veličini. Može se pojaviti pseudociste, kalcifikacije ili kamenje. Eksperimentalni kanali se rastu.

Kada bolest napreduje, željezni hrastovi postaju mali i raznoliki.

Poduzmite naš test za znakove pankreatitisa i saznajte koja je njihova vjerojatnost u vašem slučaju.

Echo znakovi raka

Volumetrijske promjene u gušterači mogu biti od bilo kakvog svojstva - potpuno crne, tamne, slabo razlikovne od normalnog tkiva, svijetle ili heterogene, mogu biti različite veličine - od nekoliko mm do nekoliko cm, dok se izbacuju kroz organski krug. Volumetrijske formacije uključuju adenome, hemangiome, lipome, pseudociste, limfome, hematome, rak i druge.

Na toj se slici vizualizira kancerozni tumor gušterače (označen kao "tumor") iza i dalje od slezene ("slezena") - orijentir

U proteklim desetljećima u našoj zemlji, povećanje incidencije raka gušterače je gotovo četiri puta. Najčešći simptomi raka su žutkanje kože i sluznice, bol u gornjem dijelu trbuha i bezbolan gubitak težine. U 70% slučajeva tumor (rak) nalazi se u glavi gušterače.

Sljedeći odjeci mogu ukazivati ​​na rak pankreasa:

  • žarišno obrazovanje u jednoj od dijelova žlijezda, često hipoakemijska ili miješana ehogenost, s tamnim obrubom oko periferije,
  • obrazovanje je obično dobro definirano, ima jasan pregled,
  • vanjska kontura same žlijezde je deformirana,
  • proširenje Virungijevog kanala i koledusa,
  • povećani limfni čvorovi,
  • metastaze jetre nalaze se u 30% slučajeva.

Koja je potreba za probijanje i kako se izvodi?

Koja je potreba za probijanje gušterače? Ako je pacijent po prvi put otkrio bilo kakvo nejasno tkivo u žlijezdi, tada bi, kako bi se točnu dijagnozu učinila, potrebno izvesti njegovu probijanje tankom iglom pod kontrolom ultrazvuka. Pored toga, probijanje se može provesti u medicinske svrhe radi evakuacije pseudocista, apscesa ili tekućina oko žlijezde.

Kontraindikacije na punkciju su neke bolesti krvi, praćene smanjenim brojem trombocita, sporijim vremenom zgrušavanja krvi. S oprezom, probijanje se također razboli u ozbiljnom stanju.

Prije probijanja, pacijentu se tretira koža s alkoholom i jodom, umjesto budućeg puknuća. U pravilu se provodi lokalna anestezija za probijanje. Zatim probuše kožu posebnom vodilicom, kroz koju se umetne još jedna tanka igla, promatrajući njegov smjer uz pomoć ultrazvučnog skenera. Kada vrh igle dospije u leziju, sa štrcaljkom, liječnik usisava malu količinu tkiva, izvadi iglu i nanosi materijal na poseban staklo ili epruvetu. Rezultati dobivenih bušenja tako se prenose u laboratorij za daljnje proučavanje.

Često se može reći samo analiza probijanja i tkiva o točnoj dijagnozi.

Probijanje gušterače pod ultrazvučnom kontrolom

Endoskopski ultrazvuk ispitivanja gušterače

Uobičajenim ultrazvučnim pregledom nije uvijek moguće dobiti željene rezultate. Budući da kroz prednji trbušni zid nije uvijek moguće vidjeti male promjene u strukturi gušterače zbog svoje duboke lokacije. Nova, moderna endoskopska (ili endo) ultrazvučna tehnika pomaže približavanju organa radi točnijeg i pouzdanija istraživanja. Endoskopski (ili endo) ultrazvuk omogućuje prepoznavanje volumetrijskih formacija gušterače i njegovih kanala u ranim fazama, kao i otkrivanje dubine klijanja u okolnim organima, oštećenje plovila i najbliži limfni čvorovi.

Liječnik se priprema za izvođenje egzoskopije gušterače

Endoskopski (endo) ultrazvuk uključuje umetanje posebne duge cijevi s video kamerom i malim ultrazvučnim senzorom na kraju kroz nos ili usta u želudac i duodenum. Endoskopski (endo) ultrazvuk izvodi se pod nadzorom iskusnog liječnika. Da bi se pripremila za ovu studiju, pacijent bi također trebao biti poput ultrazvuka skenirati kroz abdomen. To se provodi strogo na prazan želudac uz prethodnu medicinsku pripremu pacijenta kako bi se smanjio njegovo uzbuđenje prije postupka.

Što je Wirsung kanal, i koje bolesti može biti podložna?

Virungi kanal je glavni gušterijski kanal, koji ima dužinu duž cijele dužine gušterače i doseže njegovu stražnju površinu. Izrađen je od manjih kanala režnjeva organa i dugačka je oko 20 cm. Veličina i oblik razlikuju se od osobe do osobe, budući da svaki organizam ima pojedinačnu strukturu. Nazvano u čast njemačkog anatomista Johann Georg Wirsung, koji ga je otkrio.

Glavna funkcija kanala je transport lučenja gušterače, koja je uključena u proces digestiranja hrane, u probavni trakt. Izlučivanje gušterače regulira glatke mišiće. Kada funkcioniranje gušterače pogoršava, proizvodnja soka smanjuje, a počinje djelovati na tkivo organa. Kao rezultat toga, žlijezda počinje rasplamnjavati, promjer promjena kanala, a probava se poremeti. Najčešća bolest gušterače je pankreatitis.

Posljednjih godina broj ljudi s pankreatitisom se brzo povećao. U mnogim aspektima to ovisi o načinu života i okolišu. Uzroci akutnog pankreatitisa mogu biti sljedeći:

  • nezdravu prehranu;
  • nepoštivanje dnevne rutine;
  • dugoročno korištenje nekih lijekova;
  • zlostavljanje alkohola;
  • česte prejedanje;
  • istovremeni unos masne hrane i alkohola;
  • prisutnost malignih tumora probavnog trakta;
  • kršenje integriteta gušterače, uključujući i tijekom operacije;
  • prisutnost kamenja u kanalu žučnog trakta;
  • trovanja alkoholom;
  • metabolički poremećaji;
  • hormonski neuspjeh;
  • sužavanje Wirsung kanala;
  • nepravilno funkcioniranje endokrinog sustava;
  • povišene razine kalcija u krvi;
  • nedavne zarazne i virusne bolesti;
  • hepatitis.

Pancreatitis također može biti kroničan. Njeni uzroci uključuju:

  • pušenje i prekomjerni unos alkohola;
  • neuravnotežena prehrana;
  • bolest žučnog kamenca;
  • kronične i akutne bolesti želuca i duodenuma;
  • loša nasljednost;
  • autoimune bolesti pankreasa;
  • zagušenja u žilama gušterače;
  • dugotrajno korištenje lijekova koji imaju toksični učinak na gušteraču.

Razlika između akutnog i kroničnog pankreatitisa je da se prvi može izliječiti, dok drugi ostaje s osobom za život.

Prvi simptom razvoja pankreatitisa je bol. Često ima rezanje, dosadan karakter i nalazi se u desnoj ili lijevoj hipohondriji. Uz upalu cijelog tijela, bol postaje šindre. Ako vrijeme ne poduzme mjere za pružanje prve pomoći, pacijent može umrijeti zbog bolnog šoka. Drugi karakterističan simptom je groznica. Pritisak istodobno može porasti i pasti. Tena postupno počne dobivati ​​sivkastu boju.

Osim toga, prve manifestacije pankreatitisa karakteriziraju vrtoglavica, mučnina, suha usta, jezik je prekriven žutim cvjetanjem, ponekad dolazi do povraćanja žuči. Stoga, jesti tijekom napada je nemoguće. Zbog povraćanja, osoba može imati trajnu dispneju, povećanu znojenje. Moguće nadutost, proljev ili konstipacija, budući da se želudac i crijeva ne mogu ugovoriti tijekom napada. Trbušni mišići u opuštenom stanju. U blizini pupka ili na leđima mogu se pojaviti plavkaste ili plavo-zelene točke. To je zbog činjenice da krv iz upaljenog organa prodire u potkožni trbuh. Zbog jakog stiskanja žučnog kanala od tkiva žlijezde, opaža se žutica, to jest žućkasta boja očne jabučice i kože kroz tijelo.

Pitanja i odgovori

Otkriven je rep: "rep (28 mm)". Sve ostalo je također normalno.

Potrebno je provesti spiralnu računalnu tomografiju za detaljniji opis promjena u gušterači. Focalno patološko obrazovanje često zahtijeva kirurško uklanjanje.

Liječenje kirurškog liječenja je potrebno. Radi se o početnom lokaliziranom stadiju bolesti koja vam omogućuje da računate na najbolji rezultat.

Slika normalne gušterače. Uživajte u životu.

Očigledno, ovo je metastazni stupanj tumora gušterače. Morfološka procjena je neophodna. Po primitku potpune informacije o histološkoj strukturi tumora, moguće je dodijeliti ispravnu terapiju lijekovima.

Oblik stvaranja gušterače zahtijeva kirurško liječenje. Naravno, bilo bi korisno točno razumijevanje histološke strukture obrazovanja. No, kirurška intervencija je nužna u svakom slučaju >>>

Pažljivo je proučio dokumente koje ste poslali. Razlozi za odgodu donošenja odluke nerazumljivi su. Kirurško liječenje je potrebno. Rado ćemo vam pomoći >>>

Bez morfološke potvrde dijagnoze (biopsija), NIJE moguće propisati kemoterapiju.

Obrazovanje je sigurno patološko i mora se ukloniti. Postoperativna morfološka studija omogućit će razvoj optimalnog daljnjeg liječenja.

Virungov kanal

Virunga kanal - glavni gušterački kanal, u njega manje lobularne kanale. Ona počinje na području repu gušterače, prolazi kroz njezino tijelo prema glavi. Smještena na leđima žlijezde. Dužina kanala je 18-20 cm, promjer u glavi organa je 3-4 mm, u repu 1-2.

U većini Wirsungovih kanala kanal se spaja sa zajedničkim žučnim kanalom (zajedničkim žučnim kanalom), a zatim se otvara kroz glavnu papilju u duodenum. U 20% ispitanika pada u crijevo odvojeno od žučnog kanala, nekoliko centimetara više od Fater papilla.

U acinija gušterače izlučuje se probavni sok. Na drvetastom sustavu tubula ulazi u Wirsungov kanal, akumulira u njemu i izlučuje se u crijeva, osiguravajući probavu. Regulira protok soka gušterače i glatke mišiće sfingera Oddija. Kod bolesti gušterače pojavljuju se promjene u kanalu, koje se otkrivaju pomoću suvremenih dijagnostičkih metoda. Najpoznatija je endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija. U jednoj trećini ispitanih prstenova, kanal je vidljiv tijekom sonografije, a njegovo stanje može se procijeniti računalom tomografijom.

Akutna upala gušterače prati proširenje kanala. U kroničnom pankreatitisu mogu se promatrati njezini ekstenzije, naizmjence s područjima suženja. Stručnjaci ovu sliku nazivaju simptomom "lanca jezera". Zidovi kanala se gube, kontura postaje neujednačena. U lumenu postoje inkluzije - kalcifikacije. U citopsiju gušterače postoje duktalne poruke s cistima, izmjenični dijelovi produžetaka i suženja te kamenje u lumenu.

Rak gušterače očituje se blokiranjem kanala, jednim njegovim sužavanjem. U slučaju giardiasis u Wirsungu, kanali su zadebljali guste zidove. Teška nasljedna cistična fibroza prati formiranje višestrukih područja konstrikcije, stvaranje kamenja u svom lumenu, blokiranje kanala u području glave gušterače. Ozljede gušterače također mogu dovesti do promjena u kanalu.

Vjerujte stručnjacima, prema ukupnosti ispita koje će moći napraviti ispravnu dijagnozu, propisati liječenje.